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1、精品文档BNP与心力衰竭首都医科大学附属北京安贞医院马涵英今天讲的是BNP与心力衰竭的关系。那我们可以看到心功能它的标志物可以来参考，那么在临床当中经常是以病人有或没有症状来评估病人有没有心力衰竭存在。可以看到，早期的时候或者是轻度心衰病人往往 没有心室结构的改变，因此症状也不明显。这也导致我们在临床上诊断心力衰竭存在一些 问题，25% 50%的失代偿的心力衰竭病人往往被误诊。因为早期的一些检查，包括心脏 超声检查往往并不能发现一些早期的心室改变，所以这部分患者并不能够得到及时诊断。心力衰竭在每5个人当中就会有1个，心力衰竭1年的死亡率达到17%而且在治疗 心力衰竭方面它的花费也是巨大的。刚才
2、已经提到，心力衰竭的误诊率可以达到 20% 50%，那我们可以看看如果病人一 旦被误诊，那么这些病人的预后是什么样子？可以看到一些轻中度病人他5年的生存率是在50%而一些严重心功能不全病人 1年的死亡率也达到 50%那么欧美的统计和咱们国家 是基本相似。那么这些心力衰竭的病人之所以出现误诊和漏诊的原因主要是因为，大多数的病人没有或者症状轻微。并且心衰是一个缓慢发展的过程，心脏功能。而且心衰通常是一个缓慢 发展的过程，心脏的代偿功能有时可以暂时避免一些症状出现。而且仅仅从症状是无法鉴 别心源性和非心源性病因。其实我们临床大夫可以知道，任何一项功能它都有一些生化标记物，比如我们所熟知的转氨酶是肝功
3、能的一个标记物，而肌酐是肾功能的标记，还有包括一些甲胎蛋白或者是 前列腺素。或者一些甲胎蛋白可以是一些肿瘤的一个标记物，那么我们心脏方面，肌钙蛋 白是心肌坏死的标志物，那么心功能它的标志物是什么？可以看到，无论是把 BNP检测还是NT-Pro-BNP检测应用于临床，这是对于医学界或者是对于临床来说都是一个伟大的进步。那么BNP是一种什么样的物质呢？我们不妨来了解一下。1982年的时候发现了一种叫心房利钠肽的一种物质，这样的物质它的简称叫 ANP ANP存在于成人的心房当中，及胚胎 和新生儿的心室当中。在什么情况下它容易出现增加的情况？也就是说是在慢性心力衰竭，心房压力增加的时候，心房对这种压力
4、的扩张作出反应，从而分泌出一种心房利钠 肽。那么我们刚才提到的 BNP它是在1988年发现，这样一种物质它首先是在脑中被发 现，最后发现主要是存在于心脏中。心房、包括心室都是它的一个主要来源。那么最近的 一些研究也发现，在心脏的成纤维细胞当中也可以产生BNP这样一个物质。那么利钠肽系统除了刚才提到的ANR BNP还包括以下两个成员，也就是C型的利钠肽，叫CNR那么CNR这主要在神经系统当中，而在心脏当中是几乎没有CNR另外还有一个成员是 DNR那么D型利钠肽。它是在1992年到1999年由两个学者发 现的。那么下面对利钠肽家族咱们做一个简单一个概述，也就是说它包括了ANR BNR CNR和DN
5、R四种。那我们可以看到，在和心脏的关系方面主要是ANR以及BNR它们和心脏有明显的关系。主要呢是由，分别由心房分泌和心室分泌。它对于一些心脏相关的功能是包 括调节水、盐的一些排泄和血压的平衡，包括尿钠的排泄、血管舒张，以及对肾素-醛固酮的抑制性质。那么下面咱们主要来探讨一下BNR和心力衰竭的关系，可以看到BNR是人体自身分泌的一种内源性活性因子，它具有两个天下的作用：一种就是说天然的抗神经内分泌的拮抗 因子，另外也是一个抗心脏重塑因子。那么在身体的心脏在各种因素作用下出现受损的情 况下，它就会分泌增加，从而起到一个代偿性的心脏保护作用。我们可以看到BNR具体的作用包括：它可以抑制肾素-血管紧张
6、素-醛固酮的分泌，从而提高肾小球滤过率，起到利钠和利尿的作用。同时可以舒张血管平滑肌、扩张动静脉、 降低血压、减轻心脏的前负荷。还可以抑制心肌纤维化、抗冠脉痉挛。也可以阻断交感神 经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放。此外还可以抑制纤溶酶原激活物抑制物，从达到抗 血栓形成的作用。那么这些作用都是对心血管有益的保护作用。那我们不妨来看看刚才提到的BNP与NT-Pro-BNP两者有哪些区别以及有哪些活性？我们可以看到，心肌细胞合成的BNP是由132个氨基酸组成的，那么它经过两次裂变，第一次是分裂为一个含有 108个氨基酸的BNR第二次分裂呢是分裂成为一个由76个氨基酸组成的没有活性的 NT-proBN
7、P以及由32个氨基酸组成的有活性的 BNR那我们可以看到，在各种原因导致的心脏室壁张力增加的情况下，可以导致这种BNP NT-proBNP的合成与分泌。那么刚才也知道了，BNP是有功能的、有活性的，而这种NT-Pro-BNP是没有功能的，也没有生物活性。那么在2005年ESC/AHC的心衰防治指南当中推荐把这两者作为心衰的一个诊断指标，这两者都可以作为一个心衰的诊断指标，但是两者结果是不能互换的，那么 这一点在后边会有详细的介绍。我们可以看到两者是有区别的，不光在有没有活性方面，而且两者半衰期也是不一 样，BNP的半衰期是20分钟左右，而NT-Pro-BNP的半衰期120分钟。我们可以看到两者
8、一个生物学特性的一个具体的比较，那么可以看到除了半衰期之 外，它们在稳定性方面也存在差异，NT-Pro-BNP在常温下有72小时可以稳定，那么相较BNP而言，它的血样送到实验室的时间上就更加充分。另外在清除方面也有一些差异。刚才提到BNP和NT-Pro-BNP两者的区别，那么也要提出一点，就是说如果我们临床 看到BNP的一个结果的时候，一定要考虑一下病人的性别、年龄、种族以及肥胖或者活动 状态，尤其是否应用了一些合并的药物，包括3受体阻滞剂、利尿剂、ACEI。也就是说，因为这些因素会影响到BNP的一个介质。那么除了一些生理因素之外，影响BNP还存在以下一些病理因素。比如说心血管疾病，包括心力衰
9、竭、心肌缺血或者高血压、左室肥厚，以及合并房颤、瓣膜病，或者心肌 病，这些心血管疾病都会影响BNP的一些结果。那么一些非心血管疾病包括了呼吸系统疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压，以及肺栓塞、肾功能不全、感染或者肝硬 化，也会影响BNP的。那么我们现在来看看，下面我们来看一下。下面我们来看一下BNP以及NT-Pro-BNP和我们现在临床所常用的一些心衰的分级的一些相关的关系。那我们大家可以清晰地看 到，从纽约的心功能分级I-IV级过程当中可以看到，病人所合并的NT-Pro-BNP的一个平均值是呈一个明显增加的一个趋势。也就是说，病人的心功能如果是纽约心功能I级，它的NT-Pro-BNP的
10、平均值仅仅在 200以下，而如果病人的心功能是恶化的，是到IV级，可以看到它的 NT-Pro-BNP的个平均值是在 1000以上。同样我们看一下生存率方面的关系，因为刚才提到心衰是一种病死率很高的疾病。那么我们可以看到，如果以 73pq/ml为一个界值，可以看到BNP如果是73pq/ml的病人，那么他的一个生存率基本是在80 90%之间，而如果的 BNP水平是73pq/ml，我们可以看到病人的累积的一个存活率仅仅是在40溉右。同样我们可以看一下急性心力衰竭的病人以BNP的水平来做一个四分位的一个，切割的时候可以看到病人的一个病死率情况。那么我们可以看到，Q1代表病人的BNP水平是最低的，小于4
11、1,而Q4代表病人的BNP水平是最高的，是大于等于238。那我们可以看到，随着BNP水平的增高，这些急性心力衰竭的病人他的长期的一个存活率是明显下降的。同样看到，在2006年这个研究当中也提示，以NT-Pro-BNP986pq/ml为界点，那么可以看到病人的一个死亡率和一个风险比是相当高。这是2002年发表在新英格兰杂志上的一个BNP研究，那么我们可以看到它选取的是1586例因急性呼吸困难到急诊室的病人，那么这些病人当中排除的一些年龄较小的病 人、急性心梗及肾功能衰竭的病人，心力衰竭的诊断是由两名心脏病专家独立诊断，采用 床旁及时测量BNP的方法。结果发现：如果以 100pq/ml作为一个界点
12、的时候，发现诊断心 衰的敏感性达到了 90%那么如果BNP 50pq/ml作为一个界点的时候，它的阴性预测值是 96%也就是说什么意思呢？就是说如果这个病人BNP是50pq/ml的时候，那么这个病人是认为他排除了心脏衰竭的一个诊断。同样我们可以看到有三组病人在急诊室测定了BNP的一个水平，可以看到，如果病人是没有心力衰竭的，那么它的一个BNP水平是在110左右，而如果病人有呼吸困难但是是非心脏原因导致的，那么它的一个BNP是在346左右，而如果病人的呼吸困难确确实实是由心力衰竭所导致的，可以看到它的BNP水平是在675左右。刚才已经提到了根据不同的纽约心脏功能的一个分级，可以看到BNP的水平是
13、呈一个上升的状态。那么这是一个荟萃分析，它汇总了多家医院的这些临床研究。结果发现，如果以NT-Pro-BNP的一个中位数的一个水平可以看到，在心衰的别人当中是明显增高的，达到了 4639pq/ml，而如果病人是没有心衰的，它的中位数水平仅仅是108pq/ml。所以这也提示我们，在不同的情况下，如果病人是以呼吸困难这样的一个症状来就 诊，BNP是一个很好的一个，BNP是 一个很好的一个诊断指标，可以帮助我们鉴别病人的心 衰，可以帮助我们鉴别病人的一个呼吸困难是心力衰竭引起还是非心力衰竭引起。那么前 面我们也提到了，如果临床看到一个BNP的值，我们一定要根据病人的年龄来划分，那么这张表大家相信可以
14、清晰地看到，也就是说随着病人的年龄增加，它的BNP的一个切点是增加的。我们可以看到，如果病人的年龄75岁，而它的切点已经升高到1800pq/ml。所以在临床当中如果我们看到一个病人的BNP水平是1800pq/ml，不要一下简单的认为病人肯定存在心衰，一定要考虑一下病人 的年龄因素。那么前面也提到了 BNP和心衰关系密切，而且可以预示病人的一些心衰的一些原因是 由心力衰竭引起的。刚才我们前面已经提到了BNP和心力衰竭的关系密切，那我们可以看看它和病人的死亡率之间一个关系。那么可以看到，如果病人的BNP水平是相对低的，他的存活率是相对高，而如果病人之前的BNP水平相对比较高，那他的存活率可能是低的
15、。同样可以看到，如果 NT-Pro-BNP是以5180pq/ml为界点的时候，如果是高于这个界 点那么病人的存活率是相当低的，也就只有不到85滋右，而如果病人的 NT-Pro-BNP水平是5180pq/ml这样的界点，它的存活率在90%以上。这也是同样的一个数据，就是短期的一个存活率。可以看到有显著差异。那么在2004年ACC达成了一个关于 BNP的共识，这个指南主要介绍了 BNP在以下几个方面的临床应用，包括诊断、预备的评估，以及筛选、治疗的监测，以及作为治疗药物在治疗上的一个应用。下面我们会简单的一一阐述。临床上是建议，可以采用就是说把血液标本送到中心去检测，也可以作为床旁检测。那么它认为一个检测时间是包括一个就是送标本的时间是不应该超过60分钟的。BNP的水平刚才已经提到了，有助于我们在急诊室当中来鉴别一个呼吸困难的病人的一个病因。同样呢在2005年和2008年的欧洲ESC以及2009年的美国ACC/AHA心力衰竭指南当 中也开始关注了急性心力衰竭，它提出了NT-Pro-BNP新的分类方法。也就是说强调了一个心衰的时间性，它将心力衰竭分为新发的心力衰竭，还是短暂的心力衰竭，以及慢性心力 衰竭。我们可以看到在这个
