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1、北京市特种设备检测中心表式编号： BSEIC/JG0106B/2记录编号：曳引电梯技术资料确认记录（安装）使用单位名称安装地点型号数量产品编号制造单位名称施工单位名称制造单位提供的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件(2) 电梯整机型式试验证书(3)产品质量证明文件(4)安全保护装置和主要部件的型式试验证书，包括： 门锁装置型式试验证书 限速器型式试验证书 安全钳型式试验证书 缓冲器型式试验证书 含有电子元件的安全电路（如果有） 可编程电子安全相关系统（如果有） 轿厢上行超速保护装置型式试验证书 轿厢意外移动保护装置型式试验证书 驱动主机型式试验证书 控制柜型式试验证书? 层门和玻璃轿门（如果
2、有）型式试验证书? 限速器的调试证书? 渐进式安全钳的调试证书(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(6) 安装使用维护说明书（包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容）上述文件须用中文描述；如为复印件，则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或检验专用章。安装单位提供的安装资料：(1) 安装许可证明文件和安装告知书(2) 制造单位委托书（查看原件，存留复印件）(3) 审批手续齐全的施工方案(4) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(5) 用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图
3、，有安装单位确认符合要求的声明和公章或检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求。上述文件须用中文描述；如为复印件，须经安装单位加盖公章或者检验合格章。经核对，本次申报的各台电梯，以上资料文件齐全、正确、完好，符合电梯监督检验和定期检验规经确认，以上资料文件齐全。则曳引与强制驱动电梯的相关规定。技术负责人（签字）：施工单位（盖章）：确认人（签字）：检验机构（盖章）：第1页共2页北京市特种设备检测中心表式编号： BSEIC/JG0106B/2记录编号：电梯主要部件编号登记表序曳引机编号控制柜编号限速器编号安全钳编
4、号上行超速保轿厢意外移含有电子元可编程电子产品编号缓冲器编号号护装置编号动保护装置件的安全电安全相关系路统经核对，本次申报的各台电梯的参数准确，与现场安装设备相符。技术负责人（签字）：施工单位（盖章）：第2页共2页声明我公司施工的项目名称为：，电梯机房（机器设备间）布置图、井道布置图或土建工程勘测图与实际相符，且符合相关设计规范要求；现场勘察情况声明如下：1、电梯的通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间等满足安全要求。2、电梯的楼层间距符合要求。3、井道内防护、安全距离等满足安全要求。4、井道下方人可以到达的空间满足安全要求。5、建筑物最终完工后救援通道畅通，救援人员可以无阻碍地抵达实施紧急操作的位置和层站。施工单位（盖章）：年月日
