《口腔治疗同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔治疗同意书（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、拔牙知情同意书牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员 得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事 项。在有上打V”、如果病员隐瞒病史，造成得不良后果，由病员自行负全责a姓 名性别年龄职业恥籍贯住址a拔除患牙必1。有无拔牙史（有无）2aa。有无药物及麻醉过敏史（有无）3小、有无血液病（血 友病、血小板减少性紫瘢白血病。贫血等）（有 无”4。有无心脏病.高血压、肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）5、就是否处于月经期或妊娠期（就是 否）6. 就是否空腹（就是否）A7、就是否急性炎症期（就是否“必在实行牙拔除术时,
2、一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织 损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下 颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应 积极主动配合医生进行治疗。恥经治医生同意拔牙病员a年 月日 a拔牙后注意事项1、紧咬纱球1小时后，轻轻吐出a2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话,不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌吮拔 牙创面、 a3、2 4小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊。a4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。a 6、一般拔牙
3、后 2-3 个月需镶假牙。 a 口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙（包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等）拔除就是拔牙术中较为复杂、 创伤大、术后局部反应及并发症较重得牙科手术，拔牙术中与术后可能出现下列情况:1、术中牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察，有时需二次手术拔除、 a2、 术后出血，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必要时可 在医院观察或输血。3a、术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来 医院复查，需采取对症治疗，特殊情况者上述症状可持续较长时间、4、术后感染、干槽症、需定期换药、抗菌素等治疗。5a、术后有时半侧下唇麻木 或舌麻，持续时间不定，给
4、予药物、理疗等、6、上颌后牙与上颌窦接近，取根时有可能牙根进入上颌窦内需手术取出牙根,后行上 颌窦痿修复术。7a、其它手术意外如损伤邻牙、邻近组织及并发症，对症处理 口腔修复同意书患者：性别：年龄：病历编号3诊断：治疗方案：患者及家属朋友,您好!随着材料得改进，目前义齿修复得种类多,价格、 性能各不相同,请您在接受治疗前详细咨询您得主治大夫以选择治疗方案 ,避免不不 要得资金损失,治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应,有时发音受到影响,还有咀 嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习12周即可改善，全口义齿需13月适应 期、2aa
5、、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大,以防义齿折断或变形。义 齿发生损坏或折断时，应及时将折断得部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免 收修理费、a3、初戴义齿，先吃软得小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。4、初戴义齿后，可能 出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前 23 小时戴上义 齿，以便找到痛点，有利于修改。 a5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适， 必要时需进一步治疗。 a6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏）, 需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义
6、齿需修理或重 做，费用自理、 a7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及 时向医生反映外形方面得改动要求，完成后将无法改动。 a8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时 泡在冷水中,切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。朋9、戴全口义齿者，年龄不太 大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快;如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对 义齿得耐受性与适应能力差，咀嚼功能恢复慢、a10、 其它可能出现得情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现得问题，同意进行修复治疗。患者或家属意见 ： 与患者关系签名： 日期 ： 年 月 日医
7、师签名： 日期： 年 月 日牙周手术同意书（标准范本）姓 名：性别 ： 出生日期 ： 年 月 日病历号 ：地址:电话: 诊 断:手术名称:必一、我理解医生对我介绍得牙周手术得目得及必要性，了解治疗内容,同意配合医生 完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需得时间与费用。A二、我已如 实向医生报告自己得健康状况,同意接受对原有全身疾病得防治措施 ,病情变化时将 及时与医生联系。 A三、我已了解医生对我介绍得牙周手术术中及术后可能出现 得治疗反应与并发症,我同意医生为我实施手术治疗及应当采取得救治措施:1。麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处置。术中、术后出血，医生将根据情况作止血处理、3
8、 .术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。4。术后可能发生术区疼痛肿胀，偶有开口受限、吞咽困难等，必要时及时就诊。5。术中、术后患牙出现明显松动，医生可根据情况采取必要措施（固定、调或拔除）。 一般术后出现得暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善、 术后 发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等。7 其她手术意外与并发症,需对症处理、 四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良、术后感染并因此影响手术效果 ， 不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确得口腔卫生措施，确保良好得口腔卫 生。a五、我已了解吸烟会影响手术效果,同意遵从医嘱，控制吸烟。a六、我同意将我得病历资料及照片
9、用于非商业意图得临床及教学研究与学术交流。患者签 字:医生签字:受委托人/法定监护人签字:与患者关系:年 月 日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名:性别:出生日期:年月日病历号:地址:电话:a诊断:a 1、可摘局部义齿（活动假牙）就是一种可以自行摘戴得 修复体，需要二四次就诊才能戴上,戴入后还要复诊调改方可正常使用、活动假牙咀 嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法与适应能力有关，牙周病、基牙短小、 粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果、 2 a. 可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动得牙齿，去除尖锐得骨尖，调磨倾斜过长得牙 齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙得卡
10、环与支托 ，牙齿调磨后可能会出现敏感现 象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适， 戴用一段时间后可明显好转、 a 4。可摘局部义齿与牙齿与粘膜之间有间隙存在， 进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口 ，以维护口腔组织健 康、夜间睡眠不宜戴用假牙、5、可摘局部义齿得摘戴要掌握好方向与力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时 间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改、需特别注意单个后牙缺 失得活动桥修复体,固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。6。活动假牙不 用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿
11、清洁剂得凉水中浸泡 ,不可用热水或 有机溶剂清洗,不宜干燥存放、注意避免因受较大外力造成得变形或折断。上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现得风险并遵 从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用 ,同意医生将我得病例资料 及照片用于非商业意图得临床、教学研究及学术交流、患者签字:医生签字装受委托人/法定监护人签字3与患者关系:年月日总义齿修复治疗同意书（标准范本）姓名:性别:出生日期:年月日病历号:地址:电话:诊断31.总义齿俗称满口假牙，就是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作得可以自 行摘戴得修复体,一般约需五次就诊才能戴上,戴入后还要复诊调改方可正常使用。总
12、义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法与适应能力有关，剩余牙槽 嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。2、总义齿修复前需去除不能利用得残根、尖锐得骨尖及必要得软组织成形。a 3、总义齿初戴时有明显不适得异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用 一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从 医生指导耐心使用、 a4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假 牙。5 嘔总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂得凉 水中浸泡,不
13、可用热水或有机溶剂清洗,不宜干燥存放、注意避免使假牙受较大外力 造成得变形或折断。a上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现得风险并 遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用,同意医生将我得病例资 料及照片用于非商业意图得临床、教学研究及学术交流。a患者签字:医生签字：受委托人/法定监护人签字:与患者关系：年 月 日a烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书患者姓名：年龄：性 别3修复名称:颜色:家庭住址:在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况,特向患者及家属说明情 况如下:14 牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见 参考值）；、
14、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙得制备可能会 因为牙体得形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓;3、对于龋坏得牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现;4、制 作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或 出现一道黑线（视各人差异）;5、 同各类修复体一样,在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应得龋病、牙 周病、根尖周病等病变;以上得口口均可能出现，望慎重考虑，请签字为证、M患者或代理人签署意见：年月日牙体牙髓病治疗须知欢迎到XX医院牙体牙髓科就诊。我科主要负责诊治发生在牙齿本身得疾病,包括龋 齿与牙体缺损修复、牙髓与
15、根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。牙体牙髓治 疗就是一项精细得工作，不仅需要良好得技术，也需要良好得器械与材料，疗程较长，治 疗费用也比较高。作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您得病痛。但由于目前得医 疗技术与条件得局限，对一些无法避免得机体反应与手术并发症 ，希望就诊得朋友了 解、理解与谅解。在接受治疗前请您仔细阅读相关得知情内容，并了解治疗所需得大 概费用，根据自身情况做出决定。如果您同意医生提出得治疗方案，并接受相关得收费， 请在病历上签名、我们需要在您得理解与同意得基础上开始治疗。A有关治疗需要您 知情得内容，分述如下31。充填治疗2、美学修复3.牙髓治疗1叽充填治疗2.1用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成得牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、 复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身得情况做出选择“ 1、2银 汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食与咀嚼。 1o3对于缺损较大得牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧得牙齿,有时事先难以准确判 断充填后咬合力得情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗， 或换用其它材料，或改用其它方法，由此可能需要增加新得费用，望您理解。1、4 牙体缺损修复治疗后数日至数周内 ，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反 应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛
