执行医嘱制规章制度

《执行医嘱制规章制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执行医嘱制规章制度（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、执行医嘱制规章制度1执行医嘱制规章制度2、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时，必须下达口头医嘱时，护士需 复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安甑备查，医生要及时补开医嘱，护士 注明执行时间并签名。3、执行医嘱必须准确、及时，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2次（一）、执行医嘱时医护沟通制度1、在常规诊疗活动中，医护人员之间要有效沟通，护士要正确执行医嘱，医 生不得使用口头或电话通知医嘱。2、危重症患者进行紧急抢救时，对

2、医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生 重述，在执行时实施双重检查（医生与护士核对、护士与护士核对），医生确认后 方可执行，尤其是在常规用药情况下，用药后应准确记录。3、对有疑问的医嘱，护士必须与医生沟通，核对清楚后方可执行。4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱，护士应与医生沟通，由医生确认 处理。5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其 他检查）结果时，接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话， 进行复述确认后方可提供医师使用。6、对于新药、特殊用药或重点观察用药，医生应主动与护士沟通。（二）、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度1、对危重症患者进

3、行紧急抢救时，医师下达的口头医嘱，护士应做到听、问、 看、补，听清医嘱，听后再问并大声复述一遍，看清药品，双方确认无误后方可执 行，抢救后6小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。2、严格执行“三查七对”制度。3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安甑遗弃，以作为核对口头注射医嘱 时使用。5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法 及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行核查确认后签 名。护理文件书写制度1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学 术语应用确切。2、文字通顺、简练、字迹端正、

4、清楚、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰 简化字；眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。3、用红、蓝黑钢笔书写，使用中文医学术语。4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。5、各项记录必须有完整的日期，各班记录结束时必须签全名。6、各项记录、文件应妥善保管。患者识别制度（一）患者身份识别制度和程序1、患者入院进入病区时，接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带，腕 带信息内容包括：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、药物过敏史、诊断（保 护性诊断除外），并给患者佩戴腕带。2、护士在抽血、给药、输血和进行任何护

5、理操作时，必须严格执行三查七对 制度，同时至少使用二种识别患者的方法（护士核对腕带、患者或家属应答识别）， 不得仅以床号作为识别的依据。3、手术患者转运中身份识别：手术患者进手术前，由病房护士和手术室护士 认真核对“腕带”上的各项信息，包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、 诊断（保护性诊断除外）。手术结束患者返回病房时，由病房护士认真核对“腕带”标识。4、将“腕带”作为昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中辨 别患者的一种手段，并在全院各病房实施。5、护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对，佩戴腕带标识应确认无 误。（二）腕带识别制度1、护士在抽血、给药、输血等护理操作时，

6、必须严格执行查对制度，至少同 时使用二种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2、所有住院患者需佩戴一条识别身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、 性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等重要信息，便于核对患者身份。3、腕带作为识别患者身份的一种手段，患者在住院期间不得擅自去除或损坏， 出院时由责任护士负责核对后去除并销毁。4、完善急诊与病房、手术室、ICU之间交流流程的具体识别措施，在转送患 者过程中严格核对腕带信息，确认患者身份。（三）患者佩戴腕带操作程序和观察制度1、患者入院时，由接诊护士按入院信息填写识别患者身份的腕带，注明患者 的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断

7、（保护性诊断除外）等。2、再次核对无误后按需求在患者手腕部系上腕带，松紧度以容纳一指为宜， 不可过紧或过松。3、接诊护士认真向患者讲解佩戴腕带的重要性，取得患者的配合。4、各班严密观察腕带的完好情况和患者的皮肤情况，交接佩戴部位的皮肤是 否完整，有无擦伤、手部血运是否良好。交接腕带信息是否齐全，腕带是否有损毁， 如果损毁等异常情况及时更换腕带。5、患者转科时要严格核对腕带信息，确认患者身份。6、住院期间转折不得擅自去除或损坏腕带，出院时由责任护士负责核对后去 除腕带并销毁。护理查对制度1、医嘱查对制度(1) 电脑医嘱输入查对制度：新医嘱或修改医嘱必须认真核对后并在医嘱提示 奔上签全名；核对医嘱

8、时必须认真查对姓名、床号、药物浓度、剂量、单位、用法、 时间，核对后电脑请求发药；停当天医嘱，护士要在执行单上停止，注明日期并签 全名；每天打印本病区住院病人第二天的输液卡、巡视卡、打印前根据实际情况调 整相应日期；每班下班前，有专人负责核对电脑医嘱一次，避免遗漏。(2) 医嘱执行应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱核实后方可执行。(3) 长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对。上午医嘱上午查 对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班护士查对。夜班医嘱次日晨由白班护士 查对。每周总对医嘱两次，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需写明日期、时 间及签全名，经另一名护士查对后方可执行，临

9、时医嘱需经第二人查对无误后，方 可执行，并记录执行时间，执行者签全名。(4) 抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍。医生确认无误后 方可执行，并保留用过的空安甑，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医 师及时补开医嘱。(5) 护士长定期抽查医嘱执行的查对情况。(6) 执行医嘱的三查七对制。a) 查医嘱开停日期、时间、床号、姓名、内容、签名。b) 查长期医嘱转抄各单(注射、服药、治疗、饮食及护理单)是否正确，有无 遗漏或错误。c) 查对临时医嘱执行情况。d) 查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。2、服药、注射制度(1) 服药、注射前必须严格执行“三查七对”制度，查对床号

10、、姓名、药名、 剂量、浓度、时间和使用方法。(2) 查瓶签上的药名、剂量与内装药物是否相符。(3) 应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不 得使用。(4) 摆药需经第二人核对无误后方可执行，发药时需待病人服下后方可离开。(5) 易致敏的药物给药前应询问有无该类药物的过敏史,使用前应做过敏试验； 药物过敏试验阳性做好各项记录，并通知医生和转告病人或家属；使用毒、麻、限 制药时应认真核对，用后要保留药瓶。同时给多种药物时要注意有无配伍禁忌。(6) 发药、注射时需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无 误后方可执行。(7) 药物过敏试验医嘱单上应由执行者和核对者

11、两人签名。3、输液查对制度(1) 严格执行查对制度。(2) 认真查对输液卡，加入药物后须签全名，标明时间。(3) 查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有 效期，如不符合要求或标签不清不得使用。(4) 用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑 浊、变色等。(5) 易过敏药物给药前应询问有无有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试 验。(6) 输液时，如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。(7) 建立病人输液巡视卡，经常巡视查看：输液速度、有无反应及局部情况， 并签全名。4、输血查对制度(1) 采集配血标本前需准确填写病区、病人姓名、床号，

12、并将化验单上的联号 贴于试管。(2) 抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本号 后方可采血。(3) 同时有两人以上病人的须配血，必须分别进行。(4) 对病人姓名、床号、住院号、血型、采血日期、血量及供血者姓名、血型、 血量、血瓶号是否相符。交叉试验是否相符。(5) 输血前检查采血日期，注意血液内有无血凝块、血袋有无裂痕，血液外观 质量，确认无溶血、血凝块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在 有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间 不宜过长。(6) 输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。输血时，由两名医护人员(携 带病历及交

13、叉配血单)共同至病人床前再次核对床号、询问病人姓名、查看床头卡、 询问血型，以确认受血者。(7) 输血前、后静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输入不同供血者的血液 时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后，再继续输注另外一袋。(8) 开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必 须严密观察输血反应，如有反应则应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血 库重新检验，交叉配血。输血完毕，保留血袋至次日，以便必要时检验。5、手术病人查对制度(1) 手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、 诊断、手术名称手术部位(左右)及其标志，术前用药、输血

14、前八项结果、药物过 敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。 评估病人的整体状况及皮肤情况。询问过敏史。(2) 洗手护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符 合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野并注意防止坠床和压疮。(3) 手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、 诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内 化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡 回护士都必须严格核对，共同大声核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目， 并由巡回护士即时在手

15、术护理记录单记录并签全名。手术前后包内器械及物品数目 相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将义务留于体腔内。(4) 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度， 专人负责病理标本的送检。6、饮食查对制度(1) 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、 姓名、饮食种类并向病人宣教治疗膳食的临床意义。(2) 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。(3) 开饭前在病人床头再查对一次。(4) 禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原 因和时限。(5) 因病情限制饮食的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。7、供应室查对制度(1) 准备器械包时要对品名、数量、质量、清洁度、责任者签名。(2) 发器械包时查对名称、数量、质量检测带、有效期。(3) 收器械包时，对数量、质量、清洁处理情况。(4) 查消毒监测胶带有效期(每周一次)，过期重新消毒。(5) 查清各类消毒物品的标志(严格区分消毒前与消毒后的不同标志)。值班、交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履 行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人