《脑前循环缺血性循环障碍脑病全面系统》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑前循环缺血性循环障碍脑病全面系统（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑前循环缺血性循环障碍脑病第一小节 脑前循环的神经解剖和功能脑前部血液循环即颈内动脉系统，供给范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质及基底神经节等，约占脑部的3/5，血液循环障碍后引起复杂多变的表现，因此我们首先表达脑的解剖及功能。一、大脑皮质大脑皮质分3个面(即背外侧面、内侧面和底面)，下面复习脑前循环有关各叶病变的解剖。(一)额叶在各个脑叶中，额叶的范围最大，位于大脑的前部，包括由额极到中央沟，分为背外侧面、底面和内侧面。背外侧面在中央沟以前外侧裂以上，有中央前沟及额上下沟，而分出中央前回及额上中下回。下面即额叶眶面，包括外侧裂起始处以前的局部，有嗅沟、直回和眶回。内侧面
2、在扣带回以上，中央沟延线以前的局部，有额内侧回和旁中央小叶的前部。1.额叶底面 也称额叶眶面，有嗅沟分为内侧的直回和外侧的眶回。直回是嗅脑的一局部，眶回接受来自于尾状核和壳核及同侧额极的纤维。发出的纤维有至丘脑下部、丘脑背外侧核、丘脑下部前方核团、中脑和脑桥网状结构的纤维。额叶与扣带回也有纤维联系。功能与精神及智能有关，与共济有关。因与丘脑下部有广泛联系，因此与自主神经功能也有关系。额叶底面损害的病症：(1)精神智能障碍：主要表现为智能低下、幼稚、性格改变、近记忆减退或丧失，常有精神病症，如无动性缄默、情感障碍、极度兴奋和欣快、强哭强笑，有时表现为狂怒发作，如毛发竖立、血压上升、瞳孔散大及攻击
3、行为。(2)癫痫发作：如幻嗅、自动症或幻觉状态，此表现也可见于扣带回的病变。(3)运动障碍：可表现为运动减少及额叶性共济失调。(4)颅神经损害病症：嗅觉障碍是额叶底部病变最常见的病症。2.额极 位于额叶的最前部，与很多部位均有密切联系。传入纤维有来自额叶、颞叶后部、枕叶、丘脑背内侧核的联合纤维，来自同侧额叶运动区、运动前区、额叶底部的短联合纤维，来自同侧额极的钩束，来自对侧额叶、顶叶、枕叶的通过胼胝体的纤维。传出纤维为至丘脑背内侧核和背外侧核的纤维，至大脑各叶的联合纤维，经外囊至壳核和苍白球的纤维，经内囊至红核、黑质、中脑被盖部和脑桥及小脑的纤维。其血液供给来自于大脑前动脉的额极动脉分布于额极
4、前部和内侧部，来自于大脑中动脉的眶额动脉分布于额极的外侧面和眶额部。额极的功能主要是调节人体的运动，额极为高级精神活动的中枢，与自主神经功能调节有重要关系。额极损害的病症：(1)精神病症：是最常见的病症。早期只有记忆力减退、生活懒散，易被忽略。精神病症的产生与病变部位明确有关，双侧额极或优势半球额极的病变易出现精神病症，非优势半球病变如有颅内压增高，也可出现精神病症。患者注意力不集中，甚至对周围事物丧失注意力。近记忆力减退，也可完全丧失，出现定向力障碍，尤其对时间和地点的定向力出现明显障碍，严重者出现Korsakoff综合征：近记忆力丧失、定向力丧失、虚构。可出现额叶性失认症。计算力明显障碍，
5、有时出现失算症。(2)发作性强迫病症：发作性强迫思维往往是癫痫发作的先兆。(3)癫痫发作：多有意识丧失，头和眼转向病灶对侧，病灶对侧上下肢抽搐。有时呈精神运动性发作，其幻嗅多为好闻的气味，其余和海马回、钩回的发作表现根本相同。(4)运动障碍：可出现精巧复杂运动障碍，动作笨拙不协调，言语与动作不一致，病灶对侧手有时出现震颤，下肢有轻度共济失调，病变对侧可出现锥体束征，同时出现强直性跖反射。(5)强握反射：是额极病变的一个重要体征，如合并有精神病症，那么更可能为额极病变。(6)颅神经病变：如病变向额叶底部开展，可引起嗅神经和视神经损害表现。3.额叶背外侧面(1)中央前回：位于中央沟的前方，为随意运
6、动的皮质中枢，在节细胞层中含有Betz巨型锥体细胞，皮质脊髓束和皮质桥延束(皮质脑干束)主要起源于此区，也有更多的细小纤维可能起源于运动前区或其它皮质区。此区发出的运动冲动支配对侧半身骨骼肌的运动，同时又接受骨骼肌、关节运动的感觉，以调整更完善的随意运动。中央前回对身体各部运动的支配似一倒置的人体投影，旁中央小叶支配下肢肌肉的运动与肛门及膀胱外括约肌的运动，额叶反面支配躯干、上肢与手指的运动，以下是颜面、吞咽和发音肌肉的运动功能。(2)运动前区：在运动区的前方，位于额叶背侧面，此区主要为大锥体细胞。(3)眼球运动区：在运动前区的前方。额叶背侧部主要是有大脑前动脉和大脑中动脉供血，大脑前动脉的胼
7、缘支供给半球内侧面的运动皮质，主要是下肢的运动区和感觉区，大脑中动脉的额升支供给运动区、运动前区及眼球运动区，豆纹动脉供给内囊后肢的前2/3。额叶背外侧面损害的病症有：(1)运动区：瘫痪：根据病变的部位和范围的不同，临床表现不同。病变位于中央前回中下部时，表现为病变对侧上肢的单瘫，以上肢远端如腕和手指的运动障碍最突出，出现类似桡神经麻痹的表现；当病变位于中央前回内侧面时，表现为对侧下肢单瘫，远端即足和小腿运动障碍最明显，与腓神经麻痹相类似；当病变位于背侧面和内侧面时，出现病变对侧上下肢瘫，程度不等；病变位于中央前回背外侧下部时，出现病变对侧上肢及颜面下部的瘫痪；病变位于中央前回下部、岛盖部、额
8、极、额叶底面或颞极时，出现病变对侧中枢性面瘫，如为优势半球病变，常伴有运动性失语，病变影响到双侧旁中央小叶，表现为双下肢瘫痪，以远端为著，并伴有排便排尿障碍。反射异常：病变对侧浅反射减低或丧失，深反射亢进，可同时有踝阵挛和膑阵挛及腕阵挛，早期深反射可以减弱，可出现Hoffmann征、Babinski征及 Chaddock征。癫痫发作：多表现为病灶对侧的局部运动性发作，可开展为全身性发作。(2)运动前区：运动障碍：运动前区病变可使对侧上下肢瘫痪，多为一过性，伴有精细运动障碍，瘫痪呈痉挛性。异常反射：强握反射及强直性跖反射，也可出现吸吮反射和噘嘴反射。癫痫发作：特征为先出现头和眼球及躯干向病变对侧
9、扭转，以后才出现意识障碍。眼球运动病症：额中回后部破坏出现两眼向病灶侧注视。(二)顶叶顶叶位于枕叶之前额叶之后颞叶之上，在半球的外侧面。顶叶的前界为中央沟，后界为自顶枕裂上端向下至枕前切迹的连线，下界为外侧裂向后至顶枕线的延线。顶叶有中央后沟和顶间沟。中央沟与中央后沟之间为中央后回，顶叶其余局部由顶间沟划分为顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶主要包括缘上回和角回，缘上回围绕外侧裂的末端，角回围绕颞上沟的末端，颞中沟的末端有一顶后回，中央前回和中央后回向大脑内侧延续，构成旁中央小叶。中央后回接受丘脑腹后内侧核和腹后外侧核来的纤维，顶上小叶接受来自丘脑枕的纤维，顶叶与额颞枕叶、扣带回发生联系，通过胼胝体
10、与对侧顶叶发生联系；发出纤维至丘脑的腹后内侧核、腹后外侧核、丘脑外侧核及丘脑枕。顶叶接受来自大脑前、中、后3条动脉的血液供给，大脑中动脉发出顶前支供给中央后回，顶后支供给顶上小叶和缘上回，角回支供给角回，大脑前动脉的胼缘动脉发出旁中央支供给旁中央小叶，大脑后动脉发出顶枕支供给顶枕沟附近的半球内侧面，发出内侧中央动脉内囊后肢的后1/3。中央后回接受来自对侧身体的深浅感觉冲动，为皮质感觉中枢，其上部和旁中央小叶的后半部司下肢的感觉，中部司躯干及上肢的感觉，下部司头面部的感觉。顶上小叶为实体觉的分析区，缘上回为运用中枢，角回在优势半球为阅读中枢。旁中央小叶还是管理膀胱和直肠的中枢。中央后回的最前部主
11、要是识别空间的区域，中部主要是识别物体异同的区域。顶上小叶及缘上回主要是识别刺激强度的区域。顶叶损害的病症：(1)感觉障碍：对侧偏身深浅感觉障碍包括两点区分觉障碍、定位觉障碍、触觉滞留、触觉倒错、实体觉障碍，常有对侧肢体的自发性疼痛称为假性丘脑综合征。(2)体象障碍：可表现为偏瘫失注症(虽有偏瘫，但患者自己不关心不注意，似与自己无关)、偏瘫不识症(否认自己有偏瘫，甚至否认瘫痪的肢体是自己的肢体)、幻肢现象(认为瘫痪的肢体已丧失，或感觉多一个或多个肢体)、偏身失存症(感到失去偏身)、手指失认症、左右失认症等。(3)Gerstmann综合征：包括手指失认症、左右失认症、失写症、计算不能。病变部位主
12、要涉及优势半球缘上回、角回及至枕叶的移行部位。(4)失结构症：对物体的空间结构失去进行组合排列的能力，缺乏立体结构的概念，在非优势半球病变时比拟明显。(5)顶叶性肌萎缩：顶叶病变时可有对侧肢体肌萎缩，多见于上肢的近端，常伴有手的青紫、皮肤变薄、局部发凉、排汗障碍、骨关节病变等，可能因为顶叶病变时继发营养障碍所致。(6)癫痫：可有局部性感觉性发作。(7)视觉障碍：累及视觉通路，出现视物变形、视觉滞留、视觉失认、色彩失认、对侧下1/4象限盲等。(三)颞叶位于外侧裂之下，中颅窝和小脑幕之上，其前方为额叶，上方为额顶叶，前方为枕叶。颞上沟颞中沟颞下沟将颞叶分为颞上回、颞中回、颞下回，颞上回的尾端斜行卷
13、入外侧裂为颞横回，颞下沟与侧副裂之间为梭状回，侧副裂与海马裂之间为海马回，海马回钩位于小脑幕之上，靠近小脑幕切迹的边缘。颞上回的41区和42区及颞横回为听觉皮质区，颞上回的后部在优势半球为听觉言语中枢，称为Wernicke区，还包括颞中回后部及顶上小叶的缘上回和角回。海马回钩为嗅味觉中枢。颞叶的前部为精神皮质，人类的情绪和精神活动不但与眶额皮质有关，与颞叶也大有关系，海马与记忆有关。颞叶的新皮质与额顶枕叶的新皮质有纤维相联系，海马与基底节及边缘系统有联系，两侧颞叶之间也有联系。听觉皮质区接受来自内侧膝状体的冲动，通过胼胝体接受来自对侧颞叶的冲动。钩束绕过外侧裂联系颞极和额极。扣带束有纤维至海马
14、回，扣带束前部与钩束相连，同时也接受来自丘脑前核及背侧核、脑干网状核来的冲动。颞叶的传出纤维有皮质膝状体束和皮质中脑顶盖束。颞叶的血液供给有：大脑中动脉的颞前支供给颞极外侧面，颞中支供给颞叶外侧面中央部，颞后支供给颞叶后部。大脑后动脉发出颞前支供给钩回、海马回及梭状回的前部。脉络膜前动脉供给颞极、海马回和钩回。颞叶损害的表现：(1)颞叶癫痫：颞叶病变常出现癫痫发作，多表现精神运动性发作，可有意识朦胧、言语错乱、精神运动性兴奋、定向障碍、情绪紊乱、幻觉、错觉、及记忆缺损等，记忆障碍常为发作的根本病症，可有近记忆力、远记忆力和现记忆力障碍，时间及地点的记忆缺陷明显。可出现视物变形、变大、变小等。可
15、有听幻觉。自动症是常见表现，发作时其活动不为意识所支配，可有毁物、伤人、冲动、自伤、裸体、惊恐、发怒等精神兴奋表现，或出现反复咀嚼、吞咽、摸索、走动等无目的的动作。患者常有梦幻觉，颞叶癫痫常有先兆，其中以嗅觉先兆最常见，幻味发作也很常见。(2)记忆障碍：颞叶海马回破坏时可出现记忆障碍，通常双侧损害时出现，记忆障碍可伴有定向障碍。(3)听觉和平衡障碍：一侧损害时仅有轻度双侧听力障碍，双侧破坏时可导致皮质性全聋。颞上回也是前庭的皮质中枢，因此颞叶病变可出现平衡障碍和眩晕。(4)言语障碍：颞上回后部损害可出现感觉性失语，患者能听到讲话的声音但不能理解其意义，自己的言语也不能听懂。优势半球颞上回后部与
16、顶叶缘上回的移形区损害时，可出现命名性失语。(5)视野缺损：颞叶损害时可出现同向性上1/4象限盲。(6)眼球运动与瞳孔改变：瞳孔散大，对光反射消失。如颞叶大面积病变时出现小脑幕切迹疝时出现动眼神经麻痹。二、大脑深部结构(一)纹状体包括尾状核和豆状核，后者包括苍白球和壳核两局部。1.尾状核 细长的马蹄形灰质团块，紧靠侧脑室前角下缘，头部膨大位于丘脑前方，与豆状核相连，尾端较细长，沿丘脑背外侧缘向后到达丘脑后端、抵达侧脑室颞叶顶端之前的杏仁核。2.豆状核位于岛叶、尾状核与丘脑之间，呈楔形，底部突向外侧，尖端指向内侧，借内囊与尾状核及丘脑相隔，外髓板将豆状核分为内侧的苍白球和外侧的壳核。尾状核和壳核的传人纤维
