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1、卵巢癌诊治指南疾病简介：卵巢癌(Ovariancancer)是卵巢月中瘤的一种恶性月中瘤，是指生长在卵巢上的恶性月中瘤，其中90%-95私卵巢原发性的癌，另外5%-10欢其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%-70%B为晚期，而晚期病例又疗效不佳。因止匕，虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫膜癌居妇科恶性月中瘤的第三位，但死亡率却超过宫颈癌及子宫膜癌之和，高居妇科癌症首位，是严重威胁妇女健康的最大疾患。组织学分类卵巢由于组织学的特点，其癌的组织学类型之多居全身各器官首位。根据世界卫生组织(WHO)制定的国际统一
2、分类法，卵巢月中瘤？主要的组织学类型如下：上皮来源的月中瘤来源于卵巢的生发上皮，具体类型包括浆液性瘤(Seroustumors)、粘液性瘤(Mucinoustumors)、子宫膜样瘤(Endometrialtumor)、透明细胞瘤(Clearcelltumors)、纤维上皮瘤(Fiberepithelioma)(又称勃勒纳瘤)、混合型上皮瘤(Mixedepithelialtumors)等。这些月中瘤既有良性，也有交界恶性和恶性生殖细胞来源的月中瘤来源于卵巢的生殖细胞。主要类型有畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌、胚窦瘤、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤。其中畸胎瘤有良性的成熟性畸胎瘤及恶性的末成熟畸胎瘤，
3、另外还有比较少见的单胚性和高度特异性畸胎瘤，包括卵巢甲状腺瘤和卵巢类癌。良性的成熟性畸胎瘤可发生癌变。这些月中瘤中除了成熟性畸胎瘤及甲状腺瘤外，其它月中瘤虽然也称为瘤，但实际上都是恶性月中瘤即癌。特异性性索间质来源的月中瘤来源于卵巢的特异性性索间质，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、卵巢睾九母细胞瘤、两性母细胞瘤等。一般情况下，卵泡膜细胞瘤和纤维瘤为良性月中瘤，其它为低度恶性月中瘤。转移性月中瘤(Metastatictumors)来源于原发在其它器官的恶性月中瘤，常见的包括消化道和妇科其它器官。发病原因如同大多数癌症一样，卵巢癌？的发病原因并不明确。经研究及流行病学调查，一般认为卵巢癌的发
4、生可能与下列高危因素有关。持续排卵持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复，可能导致卵巢癌的发生。流行病学调查发现卵巢癌危险因素有未产、不孕，而多次妊娠哺乳和口服避孕药有保护作用。应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性。环境及其他因素流行病学证据表明，工业的各种物理或化学产物可能与卵巢癌的发病相关。卵巢癌的发病是否与饮食习惯或成分（胆固醇含量高）相关，目前还无定论。遗传因素上皮性卵巢癌光勺发生与遗传因素有密切的关系。5%10%勺卵巢上皮癌具有遗传异常。上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关，即遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（hboc）,遗传性位点特异性卵巢癌综合征（hssoc）和遗传性非息肉性结
5、直肠癌综合征（hnpcc）。有卵巢癌、乳腺癌、子宫膜癌、结直肠癌家族史者，卵巢癌的发病率明显升高。因此对有这些癌家族史者除常规体检外，更应提高警惕，密切监测，甚至预防性卵巢切除。常见的卵巢肿瘤的病理特点上皮性月中瘤是最常见的卵巢月中瘤，占50%-70%发病年龄大多在3060岁，青春期前罕见，绝经后妇女的卵巢月中瘤80%Z上为上皮性。上皮性月中瘤分为良性、交界性和恶性。1 .浆液性囊腺瘤（Serouscysticadenoma）常见，占卵巢良性月中瘤的25%月中瘤多为单侧性，双侧占15%月中瘤表面光滑，大小不一，囊充满淡黄色清澈浆液。分为单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑，后者多为多房，
6、可见乳头2 .浆液性囊腺癌(Serouscystadenocarcinoma)为所有恶性卵巢月中瘤中最常见者，约占40妹50%1/31/2为双侧。月中瘤常为囊实性，体积较大，表面光滑，灰白色或有乳头生长，切面常为多房性，腔有乳头生长，囊液混浊，有时为血性。3 .黏液性囊腺瘤(Mucoussexpouchadenoma)较常见，占卵巢良性月中瘤的20%左右。95双单侧性，体积较大或巨大，表面光滑。切面常为多房，囊腔大小不一，含黏液性液体，囊壁可有乳头生长。镜下囊腔被覆单层柱状上皮，能分泌黏液，与子宫颈管上皮相似。恶变率为5%-10%Z心5%3月中瘤破裂，瘤细胞广泛种植于腹膜表面，分泌大量黏液，形
7、成腹膜黏液瘤。4 .黏液性囊腺癌(Mucouscystadenocarcinoma)约占卵巢恶性月中瘤的10%单侧居多，瘤体较大，呈囊实性，表面多无乳头。切面为多房，有实性区域或乳头，组织极脆，囊液混浊或为血性。5 .交界性月中瘤(Bordersoftumors)占卵巢上皮性恶性月中瘤的15%主要是浆液性和黏液性交界性月中瘤，其它类型交界性月中瘤少见，是一种低度潜在恶性月中瘤，在外观上与良性或恶性肿瘤不易区别。生殖细胞瘤占卵巢月中瘤的20%。发病率仅次于上皮性月中瘤。生殖细胞月中瘤可见于任何年龄，但以年轻妇女多见。儿童和青春期妇女，60%勺卵巢月中瘤为生殖细胞来源，其中1/3为恶性1 .成熟性
8、畸胎瘤(Maturityteratoma)为良性月中瘤，是最常见的卵巢月中瘤之一。其中95现上为囊性，实性罕见。囊性成熟畸胎瘤又称皮样囊月中，占生殖细胞月中瘤的85%-97%好发于生育年龄，约12班双侧性。月中瘤通常为中等大小，表面光滑，或呈结节状，灰白色，壁薄质韧。切面多为单房，腔充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质。囊壁常有实质性突起如乳头，此处常含有多种组织成分。2.未成熟畸胎瘤(Immatureteratoma)多发生于青少年，几乎都是单侧性的实性月中瘤，体积较大，表面呈结节状。一般将未成熟组织按细胞分化程度及成熟组织与未成熟组织的比例等分为3级，分级越高，恶性程度越高。但未成熟畸胎瘤有
9、自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。特异性性索间质细胞月中瘤约占卵巢月中瘤的5%-10%此类月中瘤能分泌激素并出现相应症状，又称功能性卵巢月中瘤。其中颗粒和卵泡膜细胞瘤因能分泌雌激素，在女孩可引起性早熟，生育年龄可出现月经紊乱，老年妇女可发生绝经后出血。约15%ff发子宫膜癌。而睾丸母细胞瘤多能分泌雄激素，病人出现男性化表现。颗粒细胞瘤是功能性卵巢月中瘤中最多见者，为低度恶性月中瘤，多发生于50岁左右妇女。月中瘤95%单侧性，圆形或卵圆形，大小不一，表面光滑或分叶状。颗粒细胞瘤预后较好，但部分病例在治疗多年后仍可复发。卵泡膜细胞瘤多为良性月中瘤，常与颗粒细胞瘤合并存在。大多数为单侧
10、，大小不一，圆形或卵圆形，表面光滑。恶性卵泡膜细胞瘤少见。纤维瘤:占卵巢月中瘤的235%多见于中年妇女。月中瘤多为单侧性，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白，实质性，质硬。纤维瘤偶可伴有腹水和胸水，称梅格斯综合征(meigsssyndrome)。胸水多发生于右侧。手术切除后胸腹水自行消失。卵巢转移癌卵巢是恶性月中瘤常见的转移部位，约5%10%勺卵巢月中瘤是转移性的。最常见的是来自消化道，乳腺和生殖道的转移癌。转移癌常侵犯双侧卵巢，侵犯单侧卵巢者仅10%库肯勃瘤(krukenbergstumor)是一种特殊类型的转移性腺癌，原发部位为胃肠道。月中瘤为双侧性，中等大小，一般保持卵巢原状。转移途径
11、：主要途径是月中瘤直接蔓延至周围脏器以及大网膜和腹腔各脏器表面的种植转移。淋巴道也是重要的转移途径，最初为盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，晚期可累及左锁骨上淋巴结。血行转移少见。卵巢癌转移的特点是扩散早且广泛。往往外观局限的月中瘤，已有腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等的转移。临床分期采用figo2009分期标准，为手术病理分期i期：肿瘤局限于卵巢；ii期：一例或双侧卵巢月中瘤，伴盆腔扩散；iii期：一侧或双侧卵巢月中瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和/区域淋巴结转移，肝表面转移；iv期：超出腹腔的远处转移。胸水有癌细胞。肝实质转移临床表现临床症状最初常无症状，部分病人无意中摸到下腹部包块或妇
12、科检查时偶然发现。可常感下腹部不适，一般无明显腹痛。当出现并发症如蒂扭转、破裂、感染时可出现下腹部疼痛。部分病人可出现月经失调或闭经。如月中瘤嵌顿于盆腔，可引起尿频、便秘。巨大卵巢月中瘤压迫膈肌或出现胸腹水时可出现呼吸困难、心悸。如为恶性月中瘤，病人常出现食欲不振、消化不良等消化道症状，有腹水时可出现腹胀，部分病人因此会到消化科就诊。另外随着月中瘤的增大和出现腹水，有些病人可感腰围增大，甚至自认为是肥胖而减肥。卵巢癌晚期可出现乏力、消瘦、贫血等表现。临床检查1 .腹部检查月中瘤增大时可见下腹部隆起，并于下腹部摸到月中物。月中物可活动，也可固定不动，质地软硬不一，有的会压痛。2 .妇科检查妇科医
13、生做检查时可摸到子宫以外的包块。如月中物为单侧，表面光滑，活动，囊性，则良性月中瘤或早期癌的可能性大。如为双侧，表面不规则，实性或囊实性，活动差，甚至后陷凹可触及大小不等的实性结节则恶性月中瘤的可能性大。诊断根据病史及才查，卵巢月中瘤？一般不难诊断，但良恶性的诊断有时并不容易，还有可能与其他疾病混淆，需进一步行下列辅助检查：超声波检查b超可明确月中瘤的大小、位置、形态、部结构、来源等，其诊断符合率可达90%阴道彩色血流多普勒超声的应用使诊断的准确率进一步提高。细胞学检查腹腔或后穹窿穿刺以及术中取腹水或腹腔洗液细胞学检查有助于卵巢恶性月中瘤的诊断、鉴别诊断和分期。腹水细胞学检查的阳性率为60%-
14、70%经阴道或腹部细针穿刺包块吸取细胞检查对卵巢月中瘤诊断的准确率可达90%-95%但有引起囊液外溢及癌细胞扩散的可能，一般在诊断困难且不具备手术条件时作为最好最后的诊断手段。一般囊性包块不宜做穿刺检查。腹腔镜检查可直接窥视盆腹腔脏器，明确有无月中瘤及月中瘤的具体情况，有无转移及转移部位，结合活检组织病理检查具有确诊价值，并可临床分期。月中瘤标记物测定在有些卵巢月中瘤病人，血中有些月中瘤标记物可以升高，对月中瘤的诊断及良性与恶性的鉴别有意义。ca125是卵巢上皮性癌的理想标记物，其阳性检测率在浆液性癌可达70%-90%卵巢黏液性囊腺癌患者50说右血清中癌胚抗原（cea）阳性。甲胎蛋白（afp）
15、在几乎所有的胚窦瘤明显升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黄囊成分的其它生殖细胞月中瘤也有升高。卵巢绒癌血hcg可升高。颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可分泌雌激素，睾丸母细胞瘤可分泌性激素，激素水平检查可发现升高。放射学诊断腹部平片检查对卵巢成熟性畸胎瘤可显示牙齿及骨质。如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾有盆腔淋巴结结核，可作为卵巢癌与结核进一步鉴别诊断的依据。消化道造影及胃镜肠镜检查可了解盆腔月中物是否为消化道转移癌。淋巴造影可判断有无淋巴结转移。其它计算机体层扫描（ct）和核磁共振成像（mri）能清楚显示肿物的图像及各脏器、盆腔淋巴结有无转移，对卵巢月中瘤的诊断、协助分期、随访时观察残余瘤的变化和月中瘤有
16、无复发起一定作用。正电子发射断层扫描（positronemissiontomography,pet）对月中瘤良恶性的鉴别及复发癌的诊断有帮助，pet-ct具有计算机体层扫描和正电子发射断层扫描的双重作用，具应用正越来越广泛，但因费用昂贵，尚不能常规采用。鉴别诊断发现盆腔包块，可能来源于卵巢，也可能来源于妇科其他器官，或来源于泌尿、消化道，可能为良性，也可能为恶性，或可能为其他非月中瘤性包块，因其治疗不同，对其进行鉴别非常必要。卵巢良性与恶性月中瘤的鉴别卵巢肿瘤与其它疾病的鉴别1 .卵巢滤泡囊月中和黄体囊月中一般为单侧性，直径5cm,壁薄，两个月多自行消退，一般不急于治疗。如持续存在甚至长大，则可能为卵巢月中瘤。2
