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1、医疗机构增设诊断科目应提交下列材料:(材料一式两份）（一)医疗机构法定代表人或者重要负责人签订的医疗机构申请变更登记注册书;（二）医疗机构执业许可证正、副本原件；（加盖红色公章）(三）阐明申请增设诊断科目因素和理由的书面报告；（四）拟增设诊断科目构成人员名录(人员姓名、所在科室、职务、执业资格、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号）及构成人员执业证书复印件；（验证后退回原件）(五)拟增设诊断科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证及复印件;(六）拟增设诊断科目医疗用房平面图或相应辅助设施状况阐明；（七)拟增设诊断科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程;(八）卫生行政部门需
2、要提交的其他材料。特殊医疗项目(如人体器官移植技术相应专业诊断科目、放射诊断科目等）申请增设诊断科目时,应同步报送拟在该科目执业的医师(护士)注册申请材料。（九)提供的资料真实性的保证书;(加盖单位公章）（十)委托她人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。(加盖单位公章)(范本材料一)医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 XX医院 (章）登记号 (医疗机构代码)法定代表人 张三（重要负责人） （章)申请日期 09月 3 日中华人民共和国卫生部制（一） 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变理登记事项名 称医院X医院地 址市XX路XX号X市X路XX号法 定 代表 人（主 要 负 责 人
3、)张三张三所 有 制 形式全民全民服务 对 象 社会社会服 务形 式门诊+病房门诊+病房注 册 资 金（资本)合计:X万元人民币合计:X万元人民币固定XX万元人民币资金固定X万元人民币资金流动XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金诊 疗 科目 内科、外科增设重症医学科床 位(牙椅)50张（张）50张(张)备 注：无无（二） 提交文献、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文献、证件1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签订的医疗机构申请变更登记注册书、申请变更登记的因素和理由及有关证明、医疗机构执业许可证副本及正本的原件及复印件4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件
4、、简历、在编证明或非公职人员等有关证明)5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设立时投资预算的资信证明。、变更床位(牙椅)须提供拟增床位(牙椅)的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告、保证书、委托书申请变更登记理由原法人退休,聘任新法人。医院准备扩大,予增长床位。法定代表人张三(重要负责人)签字： 年 09月 3 日医疗机构地址:XX市X路X号邮编：XXXXX 联系人： XXX 电话：X上级主管部门签订意 见 年 月 日（章）(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理告知编号:签字: 年 月 日审查（调查、核算)人员意见 签字： 年 月 日(核准变更登记事项)登记号:核 准 变 更
5、后 登 记 事 项名称地址法定代表人(重要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊断科目床位(牙椅)备注：主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公示状况登记号： 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文献、证件、资料归档状况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公示刊登状况记 录 记录人签日字： 年 月 日备 注(范本材料三）厦门X医院有关增设X科目的请示/申请书厦门市卫生局： 厦门X医院成立于X年,具有-条件(简朴概括一下医院的基本状况)为适应医疗市场及医院发展的
6、需要-（阐明一下增设该科目的因素及理由）,特提出增设XX科目的申请。妥否,请批示! 厦门X医院 0XX年X月X日（以上内容仅供参照,各医疗机构可根据各自的状况及需求表述，但需阐明增设的因素及理由)(范本材料四）拟增设诊断科目构成人员名录序号姓名所在科室职务专业技术职称医师或护士资格证书编码医师或护士执业证书编码1张三内分泌科科长主任医师02XXXXXXXXX2李四内分泌科无医师2XXXXXXXXXX王欣内分泌科护士长主管护师XXXXXXXX（范本材料九)保 证 书厦门市卫生局: 申请人 X医院 申请 医疗机构增设诊断科目 项目。根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可,应当如
7、实向行政机关提交有关材料和反映真实状况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人乐意承当由此产生的一切法律责任。保 证 人：（单位公章或法人私章）09月30日 （范本材料十）授 权 委 托 书厦门市卫生局：兹委托 李四 （医务科科员) （姓名、职务)办理 医疗机构增设诊断科目 （项目名称）有关事宜,其权限如下: 提供申请许可所需的材料； 根据许可受理机关的规定补正材料；签收有关文书和证件，并转送申请人； 委托期限自 年 09月3 日至 年 11月 30日 委 托 人：张三(单位公章或法人私章） 月0日 被委托人身份证复印件粘贴处(正面） 被委托人身份证复印件粘贴处(背面）
