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1、生活饮用水卫生许可证申请书申请单位：申请日期：济源市卫生健康委员会制单位名称法定 代表人单位地址负责人 /业主联系 方式固定电话联系人移动电话使用面枳 （m2）电子邮箱职工 人数应体检人数注册资金申请许可项目：附申报材料：（请在所提供材料前的口内打“”）1、工商营业执照/工商核准的企业名称预先核准通知书口页 2、法定代表人/负责人资格证明资料页 3、从业人员健康证明和卫生知识培训记录页 4、方位示意图；生产经营场所（包括厂房、设施、设备和周围环境）平面布局图和生产工艺流程图口页 5、具有资质的检测机构出具的3个月内出厂水、管网末梢水合格监测报告口页 6、卫生计生部门核发的所选用涉及饮用水卫生安
2、全产品的卫生许可批复等资料（如：管材、滤料、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备）口页 7、检验室建设及开展水质自检情况口页 8、新、改、扩建供水工程的设计卫生审查认可书、竣工验收认可书口页 9、卫生管理组织和制度页 10、委托书及被委托人身份证复印件页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、 标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的 一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）：年 月 日受理监督员意见：申请人提交的申请材料齐全，符合法定形式，同意受理。受理监督员：年 月 日承办监督员审查意见：承办监督员：年月日行政审批科审批意见：审批科负责人：年月日卫生健康行政部门许可项目：（公章）年 月 日许可证编号：济卫水字（）第号发证日期：年 月 日有效期限：年 月 日至 年 月 日备注:填写说明1、本申请书复印件（影印件）无效。2、本申请书由申请者填写后交指定的卫生行政机关。3、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得用涂改液修改。4、本申请书一式一份，A3纸张打印；其余资料一式两份用A4纸张打印或复印。5、除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。6、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列并装订成册。
