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1、YBC创业基金申请表【此表由申请人填写】创业办公室室填写申请编号：审核意见：填表说明：1、申请创创业扶持持资金和和导师辅辅导的青青年，请请填写此此表；2、我们对对填写内内容将严严格保密密，请申申请人如如实填写写；3、填写此此表有任任何疑问问，请登登录官方方网站查查询：wwww.ybcc.orrg.ccn；4、对于多多重选择择，请在在正确的的答案框框内打“”； 5、如果若若干人合合伙创业业，则由由核心申申请人填填写，随随附合伙伙人情况况及股份份比例；6、请将填填写后的的申请表表通过网网站提交交，或下下载此表表，填写写后传真真、邮寄寄至本人人所在地地区创业业办公室室（目前前仅限所所属城市市有创业业
2、办公室室的区域域受理）；7、请获准准通过的的申请人人继续填填写商商业计划划书，我我们将派派工作人人员与你你保持联联系；8、该表中中，联系系人不能能是申请请人的直直系亲属属和合伙伙人，需需要信誉誉度良好好，并具具有当地地户籍。9、以下所所需填写写信息若若没有，请请在表格格中填写写“无”。个人资料粘贴申请人近期免冠一寸照片姓 名：王王兵性 别：男男民 族：汉汉族出生年月：19887年44月133日户籍所在地地：内蒙蒙古乌兰兰察布市市察右后后旗身份证号：125563227988704413445122婚姻状况： o 未 婚 o 已 婚常住地址：家庭地址：内蒙古古包头市市昆都仑仑区新城城镇玉泉村邮政编
3、码：家庭电话：手 机：115244775570007传 真：电子邮箱：150024991466941266.coom直系亲属姓姓名及关关系：王王志强 父子身份证号：152263221988704413445122电 话：115244775570007地 址：邮政编码：你如何得知知我们的的公益项项目？通过电视有创业点子子吗？ o 有 o 无有创业项目目吗？ o 有 o 无如果有，请请说明：拟创业项目目的行业业养殖业业三年内，企企业将提提供的岗岗位数220创办企业的的省市项目启动/运行所所需资金金800000自有资金：300000筹借资金：100000是否有过创创业经历历 o 是是 o 否机会平等
4、我们实行机机会平等等的政策策，为了了这一政政策的有有效性，我我们要求求所有申申请人如如实填写写以下内内容。你你所提供供的信息息不会影响响你的申申请审核核。残障 是 否（注：残障障还包括括“隐形残残障”，比如如哮喘、癫癫痫以及及精神病病等）犯罪记录 有 无自有车辆资资料 有有 无车牌号码： 品 牌牌车辆登记日日期：若该车通过过分期付付款购入入，请说说明总贷贷款额为为，月还还款，还还款终止止时间为为年月。房产情况o 单位分配配 o 自购无贷贷款房 o 自购有贷贷款房若该房通过过分期付付款购入入，请说说明总贷贷款额为为，月还还款，还还款终止止时间为为年月。o 租房，月月租金 2000元o 其他目前工
5、作状状态o全 职职，单位位及职务务：内蒙蒙古浩特特环保发发展有限限责任公公司维修修电工o 兼 职职，单位位及职务务：o 无工作，时时间个月月，原因因工作经历（最最近两份份主要工工作）工作单位 内蒙古古浩特发发展有限限责任公公司 工作作单位 内蒙古古一机集集团工作职务 维修电电工 工作作职务 北奔重重卡装配配工人工作年限 20111年33月今 工作作年限 一个月月教育背景最高学历 大专学校和专业业 内蒙蒙古机电电职业技技术学院院 机电电一体化化专业其他资格认认证 有无如果有，请请列出证证书及级级别：是否接受过过与创业业相关的的培训或或咨询是否 如果是，请请说明何何时何地地接受过过何种培培训或咨咨
6、询：220100年4月月5月在在学校上上创业指指导课。创业项目（点点子）项目（企业业）名称称：青年年养殖场场有关项目的的简述：首先买买50只只成年小小尾寒羊羊母羊，种种植1000亩草草地.小小尾寒羊羊一年产产羔两次次，每胎胎24只。一一年后就就有2000多只只羊羔，母母羔留下下，这样样洋酒会会越来越越多，当当然工人人就越来来越多。效效益也会会好起来来。创业形式个体经经营合伙伙经营 是否需要或或拥有经经营场地地是否如果是，请请给出地地址及面面积内蒙蒙古乌兰兰察布市市察右后后旗贲红红镇吴俊俊村1550亩企业银行帐帐户有无 开户行：建建设银行行户 名：王兵帐 号：622270000411215500
7、2238002开户行地址址及邮编编：财务信息创办企业所所需资金金 10000000资金来源数数 目目在申请请获得申申请自己的积蓄蓄（包括括家庭/朋友的的支持）30000银行贷款 0是 是 地方政府补补助0是 是 现有设备的的价值 100000其他资金来来源0是 是 请说明是何何种资金金来源：希望从我们们的项目目获得多多少资金金： 600000对我们提供供的扶持持资金有有何用途途：由于于买成年年母羊，种种植草地地用。是否向其他他机构申申请过资资金支持持 是 否 如果是，请请说明何何时向何何种机构构申请过过，申请请结果如如何：没没有在任任何单位位申请之前是否申申请过我我们的项项目资助助 是是 否
8、如果是，请请说明请简要阐述述对创业业的理解解：创业业是当一一个人发发现时机机和信息息创造出出更的价价值。创业是要承承担风险险，还得得要投入入百倍努努力，以以及克服服世俗的的舆论和和压力最最终达到到目的。对对自己对对社会多多会有贡贡献。联系人请提供两名名联系人人（注意意他们不不能是你你的直系系亲属，也也不能是是合伙人人，必须须拥有申申请人创创业所在在地的户户籍），我我们可能能会向他他们了解解你的情情况。他他们认识识你至少少应有两两年的时时间。例例如，过过去的雇雇主。姓 名：武武俊枝姓姓 名：康海平平单位及职务务：内蒙蒙古浩特特发展有有限公司司 化验员 单单位及职职务：内内蒙古机机电学院院学生身份
9、证号：152262991988605517006088 身份证证号：115266311198771022418856联系电话：18224777098801 联系电电话：115188470000996地 址：内内蒙古乌乌兰察布布市凉城城县地 址：内内蒙古机机电职业业技术学学院岱海镇 西西营村881号邮政编码：01337500邮政编编码：00100070我声明，该该申请表表中提供供的信息息是准确确的，因因信息不不实所造造成的后后果，本本人承担担一切责责任。为为了进行行信用评评估，评评审专家家组可以以提出必必要的询询问。签名：王兵兵日期：20111年 9月 15日日谢谢完成本本申请书书！注意：请将将您填写写的申请请表格作作为邮件件附件发发送到您您所在地地区的YYBC地地方办邮邮箱。附注：YBBC邮箱箱地址表表办事机构电子邮箱备注全国办北京办Beeijiingybcc.orrg.ccn上海办紫竹办杨浦办n辽宁办L沈阳办S大连办n鞍山办An营口办n内蒙办n呼伦贝尔办办n山西办n陕西办n山东办S德州办n威海办n福建办Fn昆明办Kuunmiingybcc.orrg.ccn丽江办n迪庆办n青海办Qiinghhaiybcc.orrg.ccn成都办Chhenggduybcc.orrg.ccn绵阳办宁夏办N
