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1、 时 间：2017-9-26 地 点：麻醉科医生办公室 主 持 人（全名和职称）：李扬帆主任医师参加人员（全名和职称）： 讨论病例：姓名: 张周民 性别: 男 年龄: 68 岁 床位: 25床 病历摘要（诊疗情况等）：患者，张周民，男，68岁，体重约55kg，2天前出现腹痛腹胀伴恶心呕吐，肛门停止排气排便。2天前在当地医院就诊，疗效欠佳，转入我院进一步治疗，拟“完全性肠梗阻”行剖腹探查术。 既往92年6月因胃溃疡穿孔行为穿孔修补，92年11月因粘连性肠梗阻行肠粘连松解术，94年再发粘连性肠梗阻行肠粘连松解术，95年因胃穿孔行为大部分切除术。 体健，否认特殊病史，吸烟史多年。 术前血常规、肝肾功
2、能、凝血、B超均无明显异常，ECG示窦性心动过速，HR108bpm。 CT示：小肠不全梗阻，支气管疾患并肺气肿，肺内多发钙化及纤维灶 。 患者带胃管进入手术室，意识清醒，呼吸稍急促，约25bpm，监护仪示BP110/60mmHg，HR110bpm，SPO295% 。诱导：预给氧：氧流量5L/min，嘱患者深呼吸5次，胃减压：吸引器吸引胃管，吸出较多胃内容物诱导：给予仙林2mg，1min后给予丙泊酚100mg，仙林6mg，舒芬太尼15ug； 持续面罩吸氧，未做手控通气；没有呼吸后行可视喉镜气管插管，声门暴露顺利，准备置入气管导管时发现口腔内有胃内容物返流，立即行吸引；并快速置入气管导管，套囊充气
3、。处理：吸引气管导管，可见黄色液体，证实导管在气管行机控通气，并立即给予地塞米松10mg 。生命体征：血压140-160/80-90mmHg 心率100-120bpm血氧饱和度：99-100%,气道压:15-17 cmH2O。麻醉维持：七氟烷+舒芬太尼。手术时间约1小时30min；支气管内灌洗：可见少量黄色物体在支气管壁，行间断多次温盐水灌洗；患者苏醒延迟，呼吸急促，潮气量小，意识不清，自主呼吸SPO2约95%，不能脱氧，带气管导管送ICU继续治疗。入ICU情况：14:00，HR131bpm，BP138/80mmHg，SPO293%，镇静状态，呼吸急促，呼吸机辅助通气 ，支气管内灌洗，洗出少量
4、黄色液体，术后情况ICU诊断：1.吸入性肺炎,急性呼吸窘迫综合症，2.肠粘连松解术后 ，3.胃大部分切除术后 ，4.气促查因：心梗？肺梗？ICU治疗：监测电解质，凝血功能，肌钙蛋白，D-二聚体等基本在正常范围。根据血压和中心静脉压决定输入液体量，避免液体量过多造成肺水肿加重呼吸困难。主要治疗措施如下：加强生命体征监护，监测血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、D-二聚体，心电图等， 机械通气：小潮气量高频率+PEEP；抗感染：美罗培南+奥硝唑；激素：地塞米松；制酸护胃：泮托拉唑、生长抑素；抑制炎症反应：乌司他丁；静脉营养支持 。 术后恢复情况：术后当天：SPO2低（80-85%），躁动，术后6小时
5、患者呼吸较前平稳， SPO2逐渐好转（90-95%）；术后第一天：镇静状态，呼吸机辅助呼吸双下肺湿罗音， 生命体征平稳，SPO2约98-99%；术后第三天：神志清楚，生命体征平稳，拔出气管导管，转回普通病房。 讨论：（1）肠梗阻患者的术前准备 （2）麻醉方式的选择 （3）返流误吸的预防、处理发言人：周琪主治医师：消化道梗阻患者是返流误吸的高发人群，术前胃减压排空尤为重要。但是过粗过硬的胃管患者很难耐受，特别是对于老年人或者小孩。曹烈权副主任医师：既往碰到许多肠梗阻患者实施外科手术很少发生返流误吸的，因为以前麻醉方式以椎管内麻醉为主，是不是可以考虑这种患者采用椎管内麻醉？因为这种患者麻醉诱导期风
6、险最大，应至少安排两位麻醉医生共同完成。资瑜主治医师：这类患者采用椎管内麻醉有许多不合适的地方。首先，椎管内麻醉对腹部手术的牵拉反应抑制不全，患者在术中有明显不适，其次这类患者多合并感染性休克，采用椎管内麻醉可能会造成循环的剧烈波动，是椎管内麻醉的禁忌症。王坚副主任医师：对于肠梗阻患者的麻醉，首先评估气道，如果认定为困难气道，当然首选清醒插管，但清醒插管要做咽喉部及气管内表面麻醉，在一定程度上也减弱了咽喉部及气管的保护性反射，所以清醒插管也不能完全避免返流误吸，除非不做表面麻醉，但一般患者很难耐受这种完全的清醒插管。如果评估没有插管困难的一般选择顺序快诱导插管。这种插管方法我们在运用全麻诱导药
7、物后不做呼吸，等患者呼吸消失后行可视喉镜下气管插管。误吸的临床表现：急性呼吸道梗阻，Mendelson综合症，吸入性肺不张，吸入性肺炎。如有误吸，立即气管插管。在进行正压通气前，尽可能吸出气管和主支气管内的残留物质。对存在返流误吸患者一定要进行支气管内冲洗：气管内插管后用温热生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气。李扬帆主任医师：术前充分禁食和禁饮，术前放置粗、硬质胃管给予充分和持续吸引，必要时催吐或洗胃；用药提高pH和减少胃液的分泌，促进胃排空。 准备好有效的吸引器具。 麻醉方式的选择：困难气道，选择清醒气管内插管。完善的表面麻醉和适度的镇静是清醒气
8、管内插管成功的关键。 非困难插管，采用快速序贯诱导结合环状软骨压迫法。药物对食管括约肌的影响：抗胆碱能药物对括约肌的松弛作用；吗啡、杜冷丁降低括约肌的张力；琥珀胆碱使胃内压增高，应避免使用以上药物。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关，所以术前可使用一些抗酸的药物减低胃内容物酸性。诱导时体位头低足高位：易致返流，减少误吸 ；头高足底位（40度）：防止返流，势必误吸。所以一般选择轻度头低足高位（15度）：返流可能性增加，但可使返流的胃内容物大部分积存于口咽部，减少误吸。发生返流误吸怎么办?立即采取头低位 ，头偏一侧，右侧卧位，及时清理口咽呕吐物 ，并立即气管插管。如果误
9、吸固体物质可导致机械性梗阻，是病人立即缺氧和死亡的原因， 迅速的清除呕吐物，改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键。 李民郴主任医师：返流误吸后的Mendelson综合征是在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或啰音。吸的后续治疗密切监测生命体征及重要脏器功能，机械通气：高频低容量+PEEP，尽量维持正常的血氧饱和度，激素：地塞米松，早期应用，支气管灌洗，抗感染，支持治疗：维持内环境稳定，避免入液量过多，积极使用血管活性药，营养支持 。总结1.以预防为主，思想上高度重视; 2.在术前应充分评估患者是否存在饱胃、胃潴留等情况， 必要时行 B 超检查进行评估;麻醉前与患者及家属充分沟通;3.麻醉前充分胃肠减压，首选清醒插管，采取抗反流的麻醉诱导方法;4.发生误吸后尽量采取措施减少返流物的肺损伤。记录人：黄艳华
