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1、艾滋病个案随访表（新）个案随访表卡片编号：随访状态：随访（第次） （当前是否羁押：是 否）失访（原因：外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束） 査无此人（以后无需随访） 患者姓名： （患儿家长姓名：）身份证号： 联系电话：现住地址（详填）：性别：男女市.乡（镇、街道）.村.（门牌号）本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测：是否（跳至下一栏） 最后一次HIV检测为阴性的时间： 年月无HIV阴性检测史第一次HIV检测为阳性的时间： 年月第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数：是否已死亡：是（死亡日期：年月日）死亡时病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地点
2、（单选）：医疗机构家中或赴医院途中 外地 其他地点死因信息收集来源（可多选）：住院记录临床医生乡/镇/村卫生院医生主要死因：艾滋病相关疾病死亡肺抱子菌肺炎（PCP）组织胞浆菌病单纯疱疹病毒感染（口唇、结核分枝杆菌感染（肺内）反复发生的细菌性肺炎慢性隐孢子虫病（肠道，卡波西肉瘤霍奇金淋巴瘤侵润性子宫颈癌门诊记录 患者家属或朋友扩散性或肺外球孢子菌感染念珠菌感染（食管或肺、气管、生殖器或肛门直肠）否（跳至下一栏）一个病例只 需填写一次不详尸检报告死亡医学证明书出院记录其他信息来源隐球菌病（隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病） 支气管）巨细胞病毒感染（除肝、脾、淋巴结以外） 任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染肺
3、外结核病播散性非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌病）反复发生的非伤寒沙门菌败血症弓形虫脑病伴腹泻持续1个月）慢性等抱子虫病非典型播散性利什曼病伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（脑或B细胞）多发性恶性肿瘤（转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断）其他艾滋病相关性肿瘤HIV脑病（艾滋病相关性脑病或痴呆综合征ADC）急性艾滋病感染综合征其他艾滋病相关特指疾病和综合症艾滋病无关死亡心脑血管疾病恶性肿瘤丙型或乙型肝炎其他消化系统疾病自杀吸毒过量其他非疾病外因死亡（损伤等）艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应无法判定（死亡个案随访到此结束）进行性多灶性脑白质病消瘦综合征 淋巴组织间质性肺炎（多见于儿童）呼吸系统疾病其
4、他艾滋病无关疾病死亡 药物毒副反应内分泌营养代谢疾病病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人（艾滋病确诊日期：年月日）自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况：既往有配偶/固定性伴，现无配偶/固定性伴仍无配偶/固定性伴既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更既往无配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴当前配偶/固定性伴感染状况：未査/不详 阴性 阳性检测结果不确定若已检测，检测日期年月日若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性，其卡片编号为：子女检测状况：子女数（其中阳性人，阴 人，检测结果不确定人，未査/不详人）现在是否为同伴教育员：是否过去3个月，是否每次发生性行
5、为都用安全套：是否未发生性行为如果回答“否”在最近3个月有人与您有过性行为？过去3个月，是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用安全套：是否未与配偶/固定性伴发生性行为过去3个月，是否共用过注射器注射毒品：是否无注射吸毒行为如果回答“是”在最近3个月有人与您共用过注射器？过去3个月，是否参加针具交换：是否无注射吸毒行为如果回答“是”在最近3个月交出针具支/换回针具支？目前是否接受社区美沙酮维持治疗：是（社区美沙酮维持治疗编号：）否若为育龄妇女，目前为： 孕期 产后 非以上2种情况若在“孕期”或“产后”，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？是 否过去6个月您或您的家庭是否获得
6、过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务：宣传咨询（宣传材料、咨询服务）： 是（获得安全套个/获得宣传材料份）否药物提供（提供抗机会性感染药物）：是否关怀救助（经济支持、生活帮助）： 是否本次随访是否出现以下结核病可疑筛査症状：咳嗽、咳痰持续2周以上是否反复咳出的痰中带血是否反复发热持续2周以上是否夜间经常出汗是否无法解释的体重明显下降是否经常容易疲劳或呼吸短促是否淋巴结肿大是否过去6个月是否接受过结核病检査：是（肺结核肺外结核未患结核结果不清楚）否目前是否接受国家免费艾滋病抗病毒治疗：是（抗病毒治疗编号：） 否自上次随访以来，做过CD +检测次（最近一次CD+检测结果：个/ul
7、；检测日期：年月日;44检测单位病案号 染个编 传“的 与印成 生成动动 生自自 动统络 表说明统自过系将网 ”填系通接 随访告。直 个案随报致或处的 “络一”此应随押羁羁既病访 r J- - r J J Jf- rrllvJsd- 网卡表至相写羁内往在滋随“、 。 由告访写在填否所既指艾，择“”、址间本拒病随滋法的写知信。”艾既人实籍联态访：报随抄：应是场或是或到选出地期人“滋次艾无介填过关访的到此核户法状随 号态 编状 片访 卡随内到者仍时的话的此 入出若随访未找染期访供电人无 目转 。话随未感日随提系访查 ” 址电成时毒访次人联随“ 。押押定病责访绝”艾家访本“羁人到中地或完于暂病随首访
8、和被为 ”此应随押羁羁既病访失访拒详过、随人；“病访程入人，对于病的指随址到定 羁内往在滋随 “ 对访”前押押访”者访。“外时随访病地艾本者或而在转细通有失人”每查无查、无访继续 随访当羁羁失访染随况，“入指随病本或受染者押指在详但其“此人，“查调址，随须继 “随其在非“失感被状因转”指滋在者接感染羁”指未，得于无此人。“径地息次无须 择“择仍前。“毒法的原“出”艾不染愿毒感内详”人到获属查无病访途住信首后无 选择选前目放病无们访和外出或其感不病毒所不详任访可不“查病随种现假若此后 若选须目指释病因他失”“外者知毒因病病场址不责随式则非“滋行多、虚。，此 。若必指”已滋原解其押。“染告病原滋病
9、押地址访未方，但非艾进过名为况”， 丁时”种髯一 随人等应遲均眞 打同是“访，种法选、“其毒情滋种指艾在入时地本访 前，“择随期于无须”、选病知艾于”指前转入出若随 容数择选次访由人必访能病或指由押”目“转转 。内次选；本随人任”后随只滋属”人押因；“，址”地信 住治 现防 、合一门E系滋 联艾 号、照 证号按 份 身容、“不通人绝病访病随过转情息。对滋定”被地系确。别项 五-t 、址 名 姓 者 患息写系，统如”毒感时患者姓名况。应戚朋友庭住址，毒的个 码。访感时中染相更者正关或信或艾息补滋充进。行填 登感记染滋的者病姓或病名艾人填滋写为病病 以名下。的未成年人，则应填写其家长的姓 性 别：
10、在相应的内容前打Vo 身份证号：身根份据证艾填滋写病。病毒感染者或艾滋病病人 联系电话:填份证滋访都毒感本或人单同位 现住地址：每次随HIV目填址写前，艾可实际以是居住家庭并能住也可以是 址，如医院、租住的民房或 住中址址，还应填写其他长期记录于 本次被诊断本次阳检前是否还做过本检测V至容）栏否做过年V则直应至卞一栏目。2013l=J现的病，矚应询问其既往HIV检测 息并填写在第1次随访表中。2011 访的可中随询访问该的病问例题，并必补须充在填20写13在年相内应随的 最后一次检测检测为阴性的时后一的一次检测结 为HIV阳性,则在“无Hv阴性 ”前打V。疾系时，统病主死”中要亡该”死。因才段
11、：艾滋病病毒感染者或艾滋病病诊断的艾确滋果。o第一次HI检测测为阳为阳时者既往写经接受HIV 第一次HI检检|为|次于有既往为中检过史的 是否已死亡个月死做填写实测蠅之 死亡时写为滋病相关 关和临询床问表情现况：，可在以相 和病询问、散关隐情性球性况非，菌疾病病结在、包核相主要死因过去61多的严结前打菌性感滋、相 括分枝：杆严菌重的感染细菌、念性感染、播 脑病等。病毒、感染卡、波带西状肉瘤疱疹和非病何毒感杰金染、淋弓巴形瘤 病程阶段标准艾滋病和艾滋病病随访染诊 在情际随况已下诊访填时断首情写次况。选被择诊断。“为艾艾滋滋病病确病诊人固口自上次随访情固以况定来下性伴填写间配偶或固性伴实。感染状况
12、：“自上次随访以来有固变配定更”性偶、“伴/固既已定往变性有更伴配”且偶或配/“固偶既定往/性固无 固定性伴已变更”或“既往无 配偶/固既往若已检测，全、套行配为婚：偶当，外/固选配）。定择偶如全性最/果固套伴后过定的发一病去性使生项人伴用性3。过为阳性，需填子女检测固年况_填_月写_了_日“：阴当 。定”后，需要填写该次检 艾滋。病病毒感或艾滋病现在是否为同伴教安全套过去 3 个月指去艾3个滋月病发病生毒 过去3个月为月，未时是 化配情偶/况固选定择性“伴既未往变有更配”偶、“/既固往定配偶/固定性伴未变更”、“ 固定性伴但配偶/固定性 “月定既，性伴是往否无”每三配次项偶中发/固任生定性一
13、性项行伴，为 过去 3 个月月选，“，是是是否”否共每或用次“过否发注”生射性时器行填注为写 过去 3 个月滋，病是病否毒共感用染过者注或射艾器滋注月滋病共用病毒注射感染器注者或射毒品的情固固固品：指艾 3个 果过 去 3 个月无注射吸毒行为，选择最后一 -rCC过去 3 个月，是否参加针具交换：指注射吸毒的若为育龄T月内imp时、产后为预防母婴传 I过去 6 个月您或您的组织获或得个过人来的自关亲怀戚、怀指、：支 ：咨询对需和要家庭抗机护会理提性培供训感等药染物疗供。的安艾全 提供药物。 民补艾4纳政）滋助部入提；病（门民供病3政低开）人部保展子及对门生女 ；（4）业提等供帮开助展。生滋病病人免费或部象低关怀的保对艾救滋象助病：；（病21）毒对符感染者或IK目前是4 O号问病填艾可写“疑筛是查”症或状“否的染”者7。或应在滋病1况3选位择 目前是否访接时受是I艾滋病抗 是”，则必须 号。实过际结的核检测结访正时在艾接滋要实正求在际填情接写据本次随自上次随以来，做过羡警 情以填写受“本卿III治则疗必号须。按要求次（若若此淋巴
