小儿麻醉术前禁食

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1、小儿术前禁食北京大学第一医院麻醉科100034杜怀清长期以来，小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不 相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难 掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的 伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。一术前禁食的目的1. 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流 而导致肺误吸的风险。2. 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。3. 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，

2、防止低血糖的 发生。4. 减少因禁食所带来的不适感，（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。 二历史回顾与最新研究早在1883年的文献报导中就已提出，患者在麻醉手术中胃内不能存有食物，但是在术前2 小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物 的禁食时间为6小时，清饮料23小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午 夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向 猴子的右主支气管注入了 0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml， pH值约2.5,就有引发

3、吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间， 或延长禁食时间。传统的小儿术前禁食要求至少8小时（812小时），误吸危险性的标准为胃液残留量 0.4ml/kg,胃液pH值2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备 越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的 抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性 减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的 动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg （范围在8-40ml/kg）可

4、以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险。当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境 发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡 萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到 饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加 的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食 能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组 按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组

5、术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁 食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食 只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中， 1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示， 各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前 没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两 个小时都允许喝清饮料。Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可 以影响到胃内

6、容物量和婴儿胃内液体的特性。结果显示，婴儿术前配方奶禁食46小时和 配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别。三、相关国家小儿禁食指南1999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。无论是医生还是患者术 前都一直认真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在1999年，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定 和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南。凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患 者(包括小儿)，术前禁食标准为：清饮料2小时;易消化固体食物6小时;不易消化固体食

7、物 8 小时。2000 年，加拿大医师协会(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采 用了相似的指南。北欧一斯堪的那维亚(Scandinavian)参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐， 麻醉前禁饮时间为2小时，母乳和非母乳4小时，固体食物6小时。在麻醉诱导前1小时成 人可以喝水150毫升，儿童75毫升，吃口服术前药。美国小儿学会(American Academy of Pediatrics, AAP)是第一家发表具体的小儿禁食指 南，推荐麻醉前禁饮时间为2小时，新生儿禁牛奶4小时，固体食物婴儿6小时，儿童8 小时。更进一步的指南在

8、ASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4小时，非母乳或配方奶6 小时。澳大利亚和新西兰麻醉医师学会(The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA)的禁食指南 20003rd中推荐：1. 新的禁食时段适用于所有年龄段；2. 清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均不得含有酒精；3. 摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要；4. 非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食时间时，一定要考虑摄入 量；5. 经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油炸和脂肪食品，胃排空将 会相应延迟。在决定最适合的进食时间

9、时要把摄入量，食物种类一并考虑进去；6. 摄入种类最低排空时间清饮料2小时母乳4小时处方奶6小时非母乳6小时易消化餐8小时四、习惯和文化的改变延长术前禁食是传统观念。一直以来，有不少医院的患儿和家长被引导着去决定麻醉医 师最习惯的禁食时间，有些家长为了讨好医生，自愿延长禁食时间，认为禁食时间越长，对 自己孩子的手术会带来好处。有趣的是，当医疗专业人员开始支持进行较短时间的禁食措施， 例如禁固体食物6小时，清饮料23小时，但却不能成为习惯。在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前2小时 饮清饮料，但是，有25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没

10、 有按照规定去执行。最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在6:006:30喝 苹果汁，这个时间是手术前2.53小时的时间。患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相 比明显减少，没有病例因为需要适应23小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了只需要 一个时间段饮用清饮料，意味着表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。可以省去更多 的医疗资源，同时使患儿及家长也容易接受。过度延长禁食可使患儿感觉口渴和饥饿，并且会出现焦虑、烦躁、易激惹等心理效应。医护人员必须改变传统的禁食观念，实行合理的小儿术前禁食标准。五、膳食的种类与禁食时间在日常膳食的营养成分中，主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合

11、物。它们对人体的作用有 所不同，因此，胃排空的时间也是不同的。膳食中的固体食物进入胃内，经过蠕动消化使胃 内的食物W1mm后，再通过幽门排除到肠道，在肠道进一步消化和吸收后排除体外。1、清饮料液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有，清水及各种果汁饮料（包括葡萄 汁、橘汁、苹果汁、桃汁等）。清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有 饮料均不得含有酒精。允许麻醉诱导前23小时喝清饮料已经成为了 80%90%的小儿研究机构的执行标 准。在过去的15年中，更多的传统，比如限制清饮料量的方法已经被禁止，当前在禁 食期间，没有设定清淡液体的摄入量。由于内窥镜检查法的有效性，小儿固体禁食时间

12、为68小时，清饮料为23小时，在诱导麻醉时，胃部已经排空。有文献报道，婴儿术前分别在2、2.5、3小时摄入清水510ml/ kg，诱导时胃液残留量 均0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。证实术前2小时饮清水25ml/ kg是 合适饮用量。最新的研究显示，小儿术前2小时内饮用葡萄水、橘汁、或苹果汁5 ml/ kg 胃内残留量很少，60分钟能清除80%，90分钟胃内可完全排空。清水在胃内的吸收速 度，半衰期为15分钟。因此，应缩短禁饮时间，建议术前禁饮时间为2小时。2、母乳合理的术前禁食同样要求母乳禁食。尽管这是一个生理特性，在小兔子的动物试验表明， 按0.8ml/kg摄入，母乳的PH值

13、1.8时，可以使兔子造成肺损伤。母乳比处方奶排空要快， 但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空。在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生 儿1岁以内（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110200ml，1 小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%， 蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成 分低于蛋白乳制品和牛奶。不同观点认为，母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。临床观 察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为 清水。确实2小时的禁食对于母乳来说太短了。另外

14、一项研究表明，在22例低体重的新生 儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3小时还有待于一些数据的支持。 值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入 脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟。虽然ASA已经建议对于母乳要禁食4小时，并且大多数的小儿研究机构在1999年的报 告表明支持这一个指南，但是3小时禁食可能才是最有效的。对于费城医院，在小儿研究中 已经超过了 10年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少3小时的禁食，并且没有事故发生 的任何报告。3小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在2.43 小时（范围在

15、2.002.75小时）。建议术前禁食母乳时间为3小时。3、配方奶与牛奶最近有文献报导了一名4个月的婴儿，在麻醉诱导前4.5小时进食配方奶后发生了肺误 吸，这个事故提醒了对于健康的婴儿禁食后，胃内容物的误吸风险不会完全被消除。更多未 知的额外风险，可能包括大容量的摄入和配方奶原料的原因。比如乳清配方奶要比干酪素配 方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。胃肠运动的速度减慢可以直接导致脂肪酸浓缩的 均衡，还有不同配方奶的质量变化也应考虑到。配方奶可以影响到肺，大豆类的产品可能比 奶制品，甚至比母乳对肺的损伤小。这一病例给日本的研究机构提出了要放弃4小时配方奶 禁食指南的建议。为了回应此问题，Cook

16、-Sather回顾了 9266例，小于6个月的婴儿的整个 麻醉过程和最终结果，包括禁食指南的实施情况，没有证据发现有肺误吸的诱因。使用以前 的研究结果和现有的实验数据，费城儿童医院小组总结一个结论是95%自信指数，肺误吸 的风险不会高于3/9266，这与其他机构报道的事故结论是一致的。在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为6小时，结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色， 占剩余胃内容物量9%，给婴儿带来的风险很小。正是由于这个临床研究，费城儿童医院已 经把健康的小于6个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前4小时。牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体（凝块）阶段，这就是为什么我们要把 牛奶当作固体禁食对待。建议术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时。4、嚼口香糖成人研究表明在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量和PH值没有影响。当小儿在手术前30 分钟嚼