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1、入院记录住院病案号XX病人姓名XX病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX病人婚否病人民族汉族病人出生地XX病人住址XXXXXXX病人职业X 工作单位XXX病史采集时间: -11-08 1:39 病史陈述者： XX 可靠限度: 可靠 发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木年半现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始浮现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,行走困难,久立久行后疼痛加重,患者遂至本地门诊就诊,予口服中药治疗,腰痛有所缓和,左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重,患者间断于本地医院就诊,先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症解决,患者症状稍有缓和。现患者为求进一步治疗至
2、我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变:1、3/4椎间盘膨出并突出（后正中型);2、4/椎间盘膨出并突出(左后外侧型),椎管狭窄，双侧神经根受压,以左侧为著；3、4-1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。入院症见:神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓和,无夜间静息痛,无间歇性跛行,无恶寒发热,无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。既往史 有蚕豆病史,大三阳病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史;否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。过敏史 否认有药物,食物过敏史。 其她状况（个人史、婚育史、家
3、庭史等） 生长于本地,无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。一般状况 T:36 ： 74次/分 R: 19次/分 BP： 10/80mm神志清晰，精神可，对答合理，语言流利,查体合伙,自动体位;全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大;头颅无异常,双瞳孔等大等圆,直径约3m，对光反射敏捷,直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软,活动可，颈静脉未见怒张，气管居中,甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称,叩诊清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音；心率7次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹壁静脉未见怒张,腹软
4、,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存在，腹壁反射存在,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗,苔薄白，脉弦。专科状况 一般状况:腰部脊柱向左侧明显侧弯,腰部活动尚可；L35棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高实验0度(+),加强实验(+），右下肢直腿抬高实验(-）;双侧股神经牵拉实验(),双侧跟臀实验(-），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。感觉:双下肢感觉基本对称无异常。肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。反射:左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。JA:19分 VA:4分。辅助检查 (-1-1我院)腰椎M示:腰椎退行性病变:、L3/4椎间盘膨出并突出(后正
5、中型)；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型)，椎管狭窄,双侧神经根受压,以左侧为著;3、L4-1椎体终板炎。中医辨病辨证根据 四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓和,纳眠可,二便调。舌暗,苔薄白,脉弦。辨病根据:患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院,四诊合参,当属于祖国医学“痹证(病)”范畴;辩证根据:患者腰部疼痛，痛有定处,乃血瘀之体现,左下肢麻木,乃气血运营不畅,下肢经脉失于濡养之体现；舌暗,脉弦为气滞血瘀之体现。综上所述,本病病位在腰部，病机为气滞血瘀,病性属实。西医诊断根据 1.患者男,XX岁，因“腰痛伴左下肢
6、麻木年半”入院2入院症见:腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓和查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，左下肢直腿抬高实验40度（),加强实验（+）,左臀部肌肉明显萎缩;左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：1分，AS:分。4.辅查:(-1我院)腰椎MR示:腰椎退行性病变:1、/4椎间盘膨出并突出（后正中型)2、L4/5椎间盘膨出并突出(左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压,以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。初步中医诊断 1.痹证(病） (气滞血瘀)初步西医诊断 .腰椎间盘突出 (4、4/)2腰椎退行性病变 (L4-1椎体终板炎)3蚕豆病4乙型肝
7、炎大三阳修正诊断 补充诊断 .高胆固醇血症日期：-11-099:51 医师：X拟定诊断 1.腰椎间盘突出 (L34、L4/5) 日期：-1017：45 医师：XXX主治医师:XX 住院医师: XXX 实习医师： 初次病程记录病人住院号XXX病人姓名XX病人性别X病人年龄XX岁入院日期11.0时间:-11- 4:30 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半病例特点 1.患者男，8岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院；无腰部外伤史。.入院症见:腰部疼痛伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓和，无夜间痛，无静息痛。3.查体:腰部脊柱向左侧明显侧弯,L35棘突压痛，左下肢直腿抬高实
8、验40度（+)，加强实验(+），左臀部肌肉明显萎缩;左侧膝反射、跟腱反射未引出。4.辅查:（111我院）腰椎MR示:腰椎退行性病变:1、L3/椎间盘膨出并突出(后正中型)2、L4/5椎间盘膨出并突出(左后外侧型),椎管狭窄,双侧神经根受压,以左侧为著、-S1椎体终板炎。.舌暗,苔薄白,脉弦。初步中医诊断 .痹证(病) （气滞血瘀)初步西医诊断 1.腰椎间盘突出(3/4、L4/5）.腰椎退行性病变 （L4-1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳中医辨病辨证根据 四诊摘要:神清,精神可,腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重，休息可缓和,纳眠可,二便调。舌暗,苔薄白
9、，脉弦。辨病根据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴;辩证根据：患者腰部疼痛,痛有定处，乃血瘀之体现,左下肢麻木,乃气血运营不畅,下肢经脉失于濡养之体现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之体现。综上所述,本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。中医鉴别诊断根据 本病应与痿证相鉴别:支持点:两者均可浮现麻木。不支持点:本证以腰腿疼痛为主症,未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。西医诊断根据 1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓和3查体：
10、腰部脊柱向左侧明显侧弯,L35棘突压痛,左下肢直腿抬高实验40度（+）,加强实验（+），左臀部肌肉明显萎缩;左侧膝反射、跟腱反射未引出。JA：19分,AS:4分。4.辅查:（11-1我院）腰椎示：腰椎退行性病变：1、L34椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L45椎间盘膨出并突出（左后外侧型)，椎管狭窄,双侧神经根受压,以左侧为著3、L1椎体终板炎。西医鉴别诊断根据 本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:支持点：两者均有腰痛。不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高实验（+),多发于青壮年;腰椎管狭窄症以间歇性跛行为重要症状,自身感觉症状多，但体征不明显,以老年人多发，结合症状、体征及影像学资料可诊断
11、为腰椎间盘突出症。诊断筹划 1.按骨科常规级护理,普食，卧床休息。2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血项、心电图和胸片等理解患者全身状况,行腰椎正侧片动力位片以进一步理解专科状况。3.治疗上，予弥可保营养神经,完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。4.中医辨证为气滞血瘀,以行气活血祛瘀为法组方,以桃红四物汤加减。住院医师: XX 初次主治查房记录查房时间: -1109 1:00 查房类型: 主治查房 -11-09 10:0 X主治医师查房记录入院第二天，患者神清,精神可,腰痛伴左下肢放射痛,小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀
12、，纳眠可，二便调。舌暗,苔薄白,脉弦。查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3-5棘突压痛,无叩击痛；左下肢直腿抬高实验4度(+），加强实验(+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。今日X主治医师查房后批示：一、诊断:中医诊断:1痹证(病)(气滞血瘀) 西医诊断 :.腰椎间盘脱出 （L34，L/5);2.腰椎退行性病变 （L4-1椎体终板炎)；.蚕豆病;4.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗:腰部疼痛,伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹,久行久立后疼痛加重，休息可稍缓和,结合临床体征及影像学检查,明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确,完善各项术前检查
13、。治疗上,西医暂予以弥可保营养神经,中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者规定术后再口服中药。住院医师: 主治医师: 初次主任查房记录查房时间： -111 1:57 查房类型:主任查房 -1-0 1：57XXX主任医师查房记录入院第三天，患者神清,精神可，腰痛不适,伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹,无恶寒发热，无胸闷心悸,无腹痛腹胀,纳眠可，二便调。舌暗,苔薄白，脉弦。查体:心肺未见异常,余体查基本同前。辅助检查：生化：LDC：.33ol/L,L-C:.1mmol/L，:56mo/L，AST:4U/L,ALT：L,输血8项:HBc:阳性(),HBA：弱阳性(）,HBsA:阳性（+），胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、骶化。3.提示L3/4、4/5椎间盘突出或膨出，建议T检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电图未见异常。今日XXX主任医师查房后批示:一、诊断:患者生化提示患者TC、AS、ALT偏高,提示患者血脂较高,补充诊断：高胆固醇血症中医诊断:.痹证（病) (气滞血瘀) 西医诊断 :
