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1、水痘病例流行病学个案调查表区（县）国标编码： 乡（镇、街道）编码：年度:病例编号:一、病例调查情况1。 报告日期：年月日报告单位:2. 调查日期:年月日调查单位:3 调查人员：4。 病例姓名:5。 出生日期:年月日或年龄（只在无法获得岁（月龄换算成岁，留两位小数）出生日期时填写）:6。 性别：男 女7. 职业：幼托儿童 散居儿童 小学生 中学生大学生 教师 医生 其它如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：停课日期：年月日8。 居住地址：9。 是否失访:是 否10。 外来人口：是 否 不详如果是，来自省：来京日期：年月日 三周及以内 三周以上或来京距离发病时间11。 家长姓名:父亲： 母亲:12.
2、 联系电话：二、临床表现1。 是否发热:是 否市区（县）乡（镇、街道） 村居委会）/。/2。 发热日期：3. 出疹日期出疹程度:4. 肺炎：5。 脑炎：6. 小脑共济失调:7。 皮肤感染:8。 其它继发感染：9. 血小板减少症：10。 其它并发症:11。 住院：12。 死亡：死亡日期：13。住院/死亡病例摘抄三、流行病学史发病前3周内接触史：如有接触史，接触地点四、免疫史 接种过水痘疫苗如是，a。免疫史来源：b。接种次数c. 第1剂接种时间或接种时间距发病d. 第1剂接种地点e. 第1剂疫苗类型f. 第2剂接种时间/是否不详是否不详是否不详是否不详是否不详是否不详是否不详是否不详是否不详年_月
3、日/年月日年月日年月日 轻度（50个散在皮疹） 中度（50-500个皮疹） 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）水痘确诊病例；水痘疑似病例；带状疱疹口病人 不详医院 学校家中社区其他是否 不详接种证接种卡（信息系统）家长回忆其它1次2次及以上口年月日W42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年满3年但不足5年满5年但不足口10年 10年及以上 不详北京 原户籍地其它进口 国产 不详或接种时间距发病W42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年满3年但不足5年满5年但不足10年 10年及以上 不详g. 第2剂接种地点北京 原户籍地其它h. 第2剂疫苗类型进口 国产不详五、疫情性质散发 暴发 突发（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）暴发或突发疫情编号（区县+年份+2位编号）六、分类1病例最后分类：临床诊断 确诊 排除2诊断日期：年月日/
