vte防治手册簿11版

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1、铜川矿务局中心医院院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册目录第一局部、住院患者 VTE 防治工作的意义1其次局部、院内 VTE 防治治理体系成员架构1第三局部、院内 VTE 预防建议21. 根本原则22.预防措施33.VTE 预防推举流程74.外科住院评分及预防策略105.内科住院评分及预防策略12第四局部、院内 DVT 的诊治建议20第五局部、院内 PE 的诊治建议24第六局部、抗凝出血后的诊疗建议18文档大全第一局部、住院患者 VTE 防治工作的意义静脉血栓栓塞症 venous thromboermbilism ， VTE包括肺血栓栓塞症plumonary thromboermbilism

2、，PE和深静脉血栓形成deep thrombosis DVT两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要缘由之一，已引起临床医务人员和医院治理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手术或损伤有关。 VTE 是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动实行恰当的预防措施，可削减或避开进展成 VTE；已经发生了 VTE 也要进展正确的评估，实行恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。其次局部、院内 VTE 防治治理体系成员架构一、院内 VTE 防治治理小组人员组成：医院领导及各职能部门负责人。工作职责：1. 参与制定本医院院内 VTE

3、防治治理的规章制度病监视实施。2. 对院内 VTE 防治治理的根本标准和工作流程进展审查并提出意见。3. 争论并确定院内 VTE 防治的工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。4. 确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及实行的预防措施， 明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5. 其他院内 VTE 防治治理的重要事宜。6. 组织开展院内 VTE 方面的科研工作。二、院内 VTE 专家小组人员组成： 工作职责：1. 对有关院内 VTE 防治治理规章制度的落实状况进展检查和指导。2. 对院内 VTE 防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出把握措施并指导实施。3. 对医务人员进展院内

4、 VTE 防治培训并考核。三、各科室 VTE 防治治理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。工作职责：1. 科主任为科室内 VTE 防治治理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及 VTE 发生负有治理责任。2. 质控医生监视填报本科室院内 VTE 相关表格。3. 在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE 防治治理的各项工作，依据科室特点制定治理制度，并组织落实。4. 帮助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。5. 帮助院内 VTE 防治治理委员会交办的其他工作。第三局部、院内 VTE 预防建议一、院内 VTE 预防建议的根本原则1. 由于 VTE 的发生是格外简洁的

5、病理、 生理过程 , 实行预防措施前必需进展个体化评估 , 权衡抗凝与出血的利弊 , 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况, 请准时邀请专业科室医生会诊 ;3. 即使实行 VTE 预防措施之后 ,仍有可能发生 VTE 。一旦发生 ,应实行相应治疗措施 ;4. 预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。一旦发生出血 , 应实行相应治疗措施 ;5. 建议各临床科室依据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南 (如骨科) , 请遵循该专业指南执行。二、院内 VTE 预防措施介绍静脉血栓栓塞症 VTE在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严峻影响了

6、病人的生活质量，甚至是致死。VTE 包括深静脉血栓 DVT和肺栓塞 PE两局部。 VTE作为常见的医疗过程中消灭的并发症，是病人住院时间明显延长的的其次大缘由，同时也是心血管意外大事导致死亡的第三大缘由。 DVT是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学转变及血液处于高凝状态等多种缘由所导致的病理性变化，如血栓脱落可造成无病症性 PE 或致死性 PE。如病人未经过正规的治疗，可在DVT后几年内发生血栓形成后综合征 PTS一、深静脉血栓 /肺动脉血栓栓塞症的定义静脉血栓栓塞症 VTE：是指血液在静脉内不正常地分散，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成 DVT：是指血流在深静脉

7、腔内不正常分散，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多， 常见于骨科大手术后。下肢近端腘静脉或其近侧部位DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防 DVT 可降低发生 PTE 的风险。肺栓塞 PE：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE 为 PE 的最常见类型，通常所说的 PE 即指 PTE。围术期的PTE 多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要缘由之一。二、临床表现下肢 DVT 主要表现为下肢肿胀、苦痛、患侧肢体皮肤颜

8、色变紫变暗。腓静脉型 DVT 多无临床病症， 约 40% 50% 有病症者血栓向近端延展。 近端 DVT 患者消灭患肢苦痛、肿胀等病症，其中近一半发生无明显临床病症的肺栓塞。PE 的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，糊涂患者的主要病症为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起， 胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致， 晕厥是因脑动脉供血削减、 心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下， PE 主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭临床上以休克和低血压为主要表现， 即体循环动脉收缩压 40mmHg, 持续 15 分钟以

9、上。需除外发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。有以下状况可考虑 PE：下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；缘由不明的呼吸困难， 或原有的呼吸困难加重；缘由不明的血压降低、不能解释的休克；晕厥发作；低热、血沉 ESR增快、黄疸、发绀；心衰时洋地黄治疗效果不佳；缘由不明的肺动脉高压，右室肥大； X 线片示肺部楔形影； 放射性核素检查显示肺灌注缺损。三、常用检测方法1多普勒超声和静脉加压超声是诊断 DVT 的首选方法。 B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90% ，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳； 承受加压超声探查法可使诊断准确率提高至

10、 97%。2D-二聚体D-Dimer 检测，酶联免疫吸附法ELISA 检查 D-dimer 敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer 上升。（3） 顺行静脉造影是诊断 DVT 的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确 ,为 DVT 诊断最牢靠的方法，但属于有创检查。（4） 其它检查还包括放射性核素显像放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。四、根本预防措施1. 常规进展静脉血栓相关学问的患者教育。2. 乐观的活动可以削减 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术

11、患者 ,仅需鼓舞及早进展主动与被动活动 ,早期进展功能熬炼。一般无需应用药物预防措施。3. 建议患者改善生活方式 ,如戒烟、戒酒、把握血糖以及血脂。五、物理预防措施包括:梯度压力弹力袜 (GCS) 、间歇气囊压 IPC) 装置以及足底静脉泵(VFP) 等。使用物理方法预防 VTE 发生的原理为 : 促使静脉血流加速 , 削减下肢静脉血液瘀滞，降低术后下肢DVT 形成的风险，且不增加肺栓塞大事的发生率。机械性方法可削减局部患者发生DVT 的危急, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证明能削减死亡或 PE 的危急。 这些设备应尽可能在双腿应用 , 且始终持续

12、到可以开头使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ;极高危患者单独应用疗效差 ,推举与有效的抗凝治疗联合应用。以下状况制止使用机械性预防措施 : l)充血性心力衰竭、 肺水肿或下肢严峻水肿 ; 2)发生的下肢近端 DVT 、血栓性静脉炎 ; 3)下肢局部严峻病变、下肢血管严峻硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形。六、药物预防措施药物预防是预防 DVT 的根本措施，而根本预防和机械预防是药物预防的关心措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊， 合理选择抗凝药， 对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。常见

13、的出血风险包括 :大出血病史 ;严峻肾功能不全联合应用抗血小板药物 ;手术因素 (既往或此次手术中消灭难以把握的手术出血、手术范围大、翻修手术 )。我国现有抗凝药物包括一般肝素，低分子肝索，a 因子抑制剂类，维生素 K 拮抗剂，抗血小板药物。1. 一般肝素皮下注射低剂量一般肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用剂量 : 5000 U 每日 2 次,皮下注射。一般状况下无需监测 APTT 。2. 低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般状况下无需常规血液学监测。 由于低分子肝素制备时承受不同的解

14、聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、 推举的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推举为准。3. a 因子抑制剂类1） 间接 a 因子抑制剂类：磺达肝癸钠 (FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖 ,能选择性的抑制凝血因子 xa适应症:用于髋关节置换 (THR): 全膝关节置换 (TKR) 、髋部骨折术 (HFS) 的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证明。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日 2.5mg, 皮下注射。2） 直接 a 因子抑制

15、剂类：为型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等 ,治疗窗宽 ,剂量固定 ,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量一般肝素诱发的血小板削减症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症 :承受择期髋膝关节置换术的成人患者预防DVT, 利伐沙班预防用药剂量 : 10mg 口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生 VTE 的风险或所承受的手术类型而定。对于承受競关节手术的患者, 推举疗程为 5 周; 对于承受膝关节手术的患者 , 推举疗程为 2 周。4. 维生素 K 拮抗剂(VKAs)VKAs 是有效的预防措施之一。但由于VKAs 起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量 , 以到达目标 INR 范围 2.0-3.0 ，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。5. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物 , 依据目前证据 ,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。