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1、多种内固定医治胸腰段骨折疗效比较梅强阴小龙常瑞程延【关键词】胸腰段胸腰段是脊柱骨折的好发部位， 常伴有脊髓损伤， 严峻阻碍患者生存质量和劳动能力。最近几年来，医治的趋势是初期进行切开复位内固定。自法国学者 Roy-camille 1第一利用椎弓根系统医治胸腰段骨折以来 , 该技术已普遍用于脊柱骨折固定医治。我院自 1992 年以来曾前后采纳 Harrington 棒、棘突钢板、沈氏经椎弓根内固定装置、 Dick 钉和脊柱通用系统（ USS）等多种内固定医治胸腰段损伤患者，成效中意，总结报告如下。1 资料与方式一样资料 本组 32 例，男 24 例，女 8 例，年龄 2465 岁，平均岁。受伤缘
2、故：车祸伤 22 例，坠落伤 5 例，其他外伤 5 例。骨折类型：屈曲紧缩型 22 例，爆裂型 5 例，其他类型 5 例。骨折部位： T123例， L1 18 例， L2 7 例，L3 2 例，相邻两椎体骨折2 例。 2 例L1骨折归并T12 棘突骨折及棘上韧带断裂，伴脊髓损伤7 例，神经功能分级按美国ASIA 修订的Frankel分级标准：级5 例,级1 例,级1 例。手术方式 采纳持续硬膜外麻醉，俯卧位，以骨折椎体为中心做正中切口，显露 24 个棘突和相应椎板、关节突与横突起始部。确信伤椎，采纳 Harrington 棒 7 例，棘突钢板 2 例，沈氏经椎弓根内固定装置 17 例，Dick
3、 钉 2 例，USS4 例。术后放置负压引流。如术前片显示脊髓有明显骨块压迫或椎管狭小者 , 别离采纳开窗或半椎板、全椎板切除减压 , 减压后均采纳髂骨植骨融合术。 受伤得手术时刻为伤后当天至第 7 天，手术时刻，平均输血 400ml。观看指标 骨折分型依据 Denis 三柱学说，结合 X 线片、 CT 扫描，分为稳固和不稳固骨折；紧缩程度为伤椎前缘与上下椎体高度和的平均值；后凸角的伤椎为中心，其上位椎体后缘上下角连线，与下位椎体后缘上下角连线二者的交角；脱位程度为脱位椎体后缘，与下位椎体后缘上下角连线二者的交角；脱位程度为脱位椎体后缘，与下位椎体后缘线的距离。2 结果骨折复位紧缩程度由术前的
4、平均48%恢复至术后的 7，后凸角由术前 28恢复至术后 5，所有矢状面水平移位，脊柱旋转均纠正。神经功能恢复功能恢复情形(Frankel分级 ) 2：级 3 例,级 4 例。其中， 1 例在术后显现感觉障碍平面上移，经二次手术探查发觉为术后硬脊膜外出血，为血肿形成压迫脊髓致使。并发症 32 例中术中、 术后并发症共 9 例，其中 4 例为术中定位错误， 4 例为术后断钉断棒，另 1 例为术后硬脊膜出血，形成血肿压迫脊髓而产生神经病症加重。全数病例无一例死亡。3 讨论胸腰段脊柱损伤医治 稳固型采纳初期卧硬板床，复位，锻炼腰背肌即可；不稳固型损伤，尤其伴脊髓损伤者，采纳手术以达到整复骨折脱位，解
5、除脊髓压迫，给予内固定稳固脊柱的目的。手术采纳脊柱后路固定，其优势在于：维持复位稳固脊柱，避免继发损伤；维持脊柱正常曲线；操作简单、出血少；便于护理，初期起坐。脊柱后路器械选择初期采纳Harrington棒 其复位固定作用依托完整的前纵韧带抗击产生的撑开力，通过上下钩与杆顶压后凸的脊柱后部结构极点所产生的向前方的力，三者杠杆作用来实现。适应证普遍，新鲜脊柱骨折脱位，不论椎板切除与否，都可应用。优势在于，固定方式再也不需注意脊柱的不同节段，Harrington棒形状应不同， 以适应脊柱的生理曲线， 达到最正确稳固成效； 注意维持适当的长度， 避免脱位、脱钩。尽管 Harrington 棒在初期对
6、脊柱损伤和畸形的医治作出专门大的奉献，但由于设计有缺点，如需固定较多椎体，手术损伤大，虽对斜正轴的紧缩性成效较好，但纠正矢状水平移位不睬想，咱们在后期很少应用它。医治中要紧的并发症如下：脱钩，脱杆，断棒，椎板骨折。本组利用 Harrington 棒医治的 7 例中有 2 例显现脱钩， 1 例右边脱钩，应侧断棒，但均出此刻术后，最先 1 例为术后 1 周，经查与手术无关，考虑是手术后病人使劲不妥所致， 因此笔者以为 Harrington 棒适用于脊柱侧弯的纠正， 对胸腰段骨折略显无力。 改良 Harrington 棒，如 EDWARDS及沈氏棒应用棒应用套棒时，虽有三点固定作用，撑开时套棒处产生
7、向前的推动力有较好的纠正后凸畸形的能力，但无法进行椎板减压或有附件如椎板骨折等往往加重骨折或致使脊髓损伤。LUQUE棒加节段钢丝，力点比较分散，纠正矢状水平移位成效好。但对轴向紧缩性纠正较差。在医治中咱们也采纳拉棘突钢板，虽未显现棘突撕裂而固定失效的并发症，但其只能固定后柱，撑开力不强，不够牢固和缺乏抗轴上旋转能力的缺点， 咱们在利用 2 例后没有再利用。椎弓根钉 咱们开始采纳椎弓根钉内固定医治胸腰段骨折并取得了专门大进展。椎弓根钉内固定第一在 1959 年 BOUCHER描述用长螺丝通过椎板、椎根至椎体中以固定 L4、L5 以至 S1 进行融合取得成功，但用于胸腰椎骨折脱位的医治，那么是今年
8、的进展 3。在利用中咱们以为它有如下优势：（1）术中不破坏后柱结构； （2）可达到三柱及 3 个方向固定；（3）椎板切除后仍能用椎弓根螺丝固定； （4）固定范围短；（5）无进入椎管的危险，在 Soillant 的 56 例 375 个螺丝中，有 10%穿破椎根骨皮质， 但均未发生神经受累， Harrington组成 LUQUE钢丝均进入椎管；（ 6）去除内固定平安。其适应证为下胸段、胸腰段及腰段脊柱损伤归并脊髓损伤者。 应用椎弓根钉内固定系统医治的32 例患者中 , 利用 Dick 钉 2 例, 医治成效较好 , 术后骨折紧缩程度、后凸角、移位均较术前有明显改善。 但在利用中发觉有如下缺点:(
9、1) 操作复杂；(2) 椎弓根螺丝较细 , 显现断裂。本组有 1 例术后 6 个月复查发觉断裂。分析缘故为应力集中，尤其是松质骨蝶纹根部，多从此断钉； （3）缺乏横向联系。因此在 1993 年后，咱们利用沈氏经椎弓根内固定装置，由尾部开槽的带锥形钩栓的椎弓根钉、撑开棒、椎板下钩及高分子套棒组成。其优势如下：（1）结合撑开棒的轴向撑开作用和套棒的向畸形部位直接的作使劲和椎弓根钉的三维空间矫形作用； （2）采纳尾部开槽椎弓根钉和有椎板下钩相结合，简化了操作程序。疗效与文献报导一致 4。较适用于 T10L3 节段的骨折脱位，专门是 T12L1 节段；就骨折类型而言，其适应证为屈曲紧缩型、爆裂型骨折脱
10、位、屈曲旋转骨折。近些年，新的内固定装置不断显现， 咱们采纳 USS、Schanz钉系统，较其余椎弓根内固定系统虽无本质区别，但选材、手术器械及多种配件齐全， 较前有专门大改良， 提高了复位成效， 缩短了时刻。所有椎弓根内固定钉系统， 不仅有纵向撑开作用还有前端的张开作用，对椎体前柱的紧缩恢复良好。但所有应力均集中于椎弓根螺钉容易发生断钉。问题 在利用进程中，咱们也发觉很多问题，除上述断钉、断棒等外，还有：（1）定位错误，一样依照 12 肋、胸腰椎关节突及腰骶椎活动度的不同在术中加以区别，但体质不同、脊柱变异等常使咱们定位错误。 32 例中有 4 例显现，但均未造成阻碍，减少发生的关键在于认真
11、阅片， 熟悉局解。（2）椎弓根螺钉位置不妥， 按 Roy-camille 的定位方式于术中因角度不正确，丁字钻钻空时进入椎管，及时发觉调整角度后顺利打入椎弓根钉。有后柱损伤棘突骨折，棘上韧带断裂的病例，不管应用任何后路器械，先将棘突间钢丝固定，然后才能够进行撑开矫形。在有多个椎体骨折或需长节段固按时，需加横连，形成框架结构，增强固定的稳固性。体会 通过总结及引用他人的体会，在医治胸腰段脊柱骨折时，除提高技术操作水平外，还应依照不同的病例选择不同的器材。器材应从材料科学、生物力学方面考虑，要求： （1）手术创伤小；（2）固定靠得住；（3）矫形成效好，依照紧缩、旋转、后凸及侧弯的程度，具体选择器材
12、；（4）不阻碍椎管探查，减压，下腰椎时，不阻碍椎体间融合；（5）并发症少。材料科学的进展更进一步地减少了术后并发症的显现。钛及其合金的应用与不锈钢比较有专门大的优势，其弹性模量与骨相近， 生物相容性好， 抗疲劳能力强， 对骨组织产生阻碍小，过敏反映小（无镍成份），术后可进行 MRI、CT检查。为术后随诊带来可比性和方便，可长期植入体内。【参考文献】1 Roy-camille R, Sakllant G, Mazel fixation of thelumbar spine with pedicle screw Orthop,1986,203:7-17.2 胥少汀 , 郭世绂 . 脊髓损伤基础与临床 . 北京：人民卫生出版社,1993 ，488.3 黄继锋 , 朱青安 , 钟世镇 .5 种后路脊柱内固定器械的生物力学评判 . 中华骨科杂志 ,1997,9:539.4 阮狄克 , 沈根标 , 崔海相 , 等. 沈氏经椎弓根内固定装置医治胸腰段脊柱脊髓损伤 . 中华骨科杂志 ,1997,11:667.
