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1、附件 22020 年专精特新“小巨人”企业申请书企业名称（盖章）推荐时间推荐单位（盖章）工业和信息化部制填报说明一、本申请书第一至第五部分由申请专精特新“小巨人” 的企业（以下简称“申请企业”）填写。第六部分由推荐单 位填写。二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、 直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门 （简称省级中小企业主管部门）。三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局统计 用产品分类目录中的产品分类或行业分类惯例。四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关 说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合 法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次
2、申请资格， 且三年内不得申请。五、省级中小企业主管部门通过“专精特新”中小企业 在线报送系统，打印（A4纸双面印刷）和审核。纸质材料 应与在线填报材料一致。七、省级中小企业主管部门须严格按照第六部分所列初 核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见 并加盖公章。一、企业基本情况企业名称所在省份通讯地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机传真E-mail注册时间注册资本（万元）统一社会信用代码根据中小企业划型标准（工信部联企业 2011300号），企业规模属于中型小型微型所属行业1具体细分领域名称从业人数企业类型国有合资民营其他上市情况未上市已提交上市申请已上市（股票代码：）至2022
3、年上市计划（如有，请填写）拟筹备上市（上交所 主 板， 上交所 科创板 深交所 主 板， 深交所 创业板 深交所中小板，新三板）二、经济效益重要指标2018 年2019 年预计至2022年目标营业收入万元万元主营业务收入万元万元主营业务收入增长率%利润总额万元万元净利润总额万元万元净利润增长率%资产总额万元万元负债总额万元万元资产负债率%上缴税金万元万元近三年是否获得股权投资否是如是，请填写金额：万元1 按照国民经济行业分类（GB/T 4754-2017）的大类行业填写所属行业。三、专业化程度主导产品名称从事该产品领域的时间（单位：年）主导产品类别2行业领军企业（3个以内）1. 2.3.属于工
4、业强基工程实施指南（2016-2020年）“四基”领域中核心基础零部件（元器件）关键基础材料 先进基础工艺产业技术基础是否属于关键领域补短板否是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性能与国际一流产品水平对比、国际竞争对手情况，80字以内）：主导产品为知名大企业直 接配套（3个以内）1.2.3.重要指标2018 年2019 年预计至2022年目标主导产品国内市场占有率 及本省排名市场占有率：%本省排名：市场占有率：%本省排名：市场占有率：%主导产品销售收入占 本企业营业收入比重%主导产品出口额万美兀万美兀万美兀四、创新能力研发机构建设情况（企业自建或与高等院校、 科研机构联合建立）技术研究
5、院国家级个省级个企业技术中心国家级个省级个企业工程中心国家级个省级个院士专家工作站有无博士后工作站有无2 对照统计用产品分类目录，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的 8 位或 10 位数字代码。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。合作院校机构名称（3个以内）1.2.3.研究领域已获得成果及应用情况（30字）：重要指标2018 年2019 年预计至2022年目标研发经费总额万元万元研发经费占营业收入比重%研发人员占企业全部职工 的比重%拥有 专利 情况有效专利总数项项其 中发明专利项项实用新型专利项项外观设计专利项项主持或参与制（修）的标 准数量和名称主持
6、制（修）项参与制（修）项主持制（修）项参与制（修）项主持制（修）项参与制（修）项名称：名称：数字化赋能业务系统云端迁移 已签订工业互联网 平台等服务协议 （金额）万元业务系统云端迁移 已签订工业互联网 平台等服务协议 （金额）万元数字化赋能计划、目标（50字以内）核心业务采用信息系统支 撑情况（可多选）数字化水平应用率%研发设计CAX 生产制造CAM经营管理ERP/OA运维服务CRM 供应链管理SRM 其他（请说明）咼新技术企业（有效期内）是否，认定时间年五、经营管理产品生产执行标准国际标准 国家标准标准全称行业标准 地方标准标准 称自主品牌数量及名称个。（名称）。获得相关部门认定的特色 称号
7、情况（可多选）1.工业文化遗产口2.地理标志产品口3.中华老字号口4. 非物质文化遗产（国家级口，省级口）5. 农业产业化龙头企业（国家级口，省级口）6. 其他（请说明）。产品获得发达国家或地区 权威机构认证情况（多选）UL口CSA口ETL口GS 口其他口（请说明）。企业获得的管理体系认证 情况（可多选）ISO9000质量管理体系或同级认证口 ISO14000环境管理体系认证口OHSAS18000职业安全健康管理体系认证口 其他口（请说明）新产业、新业态和新商业 模式3 （至2022年计划）（不超过3个）企业详细情况介绍包括但不限于以下内容：一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时
8、间， 企业在细分领域的地位，企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短 板，产业链补链强链情况，为行业龙头或大企业配套情况，参与制定 产品国际、国内及行业标准情况;近3年主导产品销售及市场占有率， 主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指 标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、 技术及与国际国内领先水平对比情况；知识产权积累和运用情况，参 与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况， 研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机
9、制，研发创新带头 人及创新团队情况，创新人才培养情况等。四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产 品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制 度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预案等。五、企业获得的主要荣誉情况。六、企业未来两年发展目标。包括：经济效益、创新研发投入、 主导产品市场占有率、数字化赋能、与大企业合作模式等。（此项可另附页）真实性声明以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信 息，本企业愿为此承担有关法律责任。法定代表人（签名）：（企业公章）：六、初核推荐（省级中小企业主管部门填写）初核指标（请在符合的指标项后面4项必备指
10、标1符合中小企业划型标准且上年度营业收入1亿元以上 口 ；2. 企业主营业务收入占营业收入70%以上口 ；3. 企业主导产品市场占有率位于全省前3位 口 ；4. 企业三年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录口。3 国家统计局新产业新业态新商业模式统计分类（2018 ）打 “v” )10项可选指标（至少6项符合）1.近2年主营业务收入或净利润平均增长率10%以上口 ；2资产负债率不高于70%；3拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利5项及以上口；4.近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3%；5研发人员占企业职工总数的比例不低于15%；6企业获得国家有关部门认定的特色称号（称号名称参照本申报书 第五部分第三条内容）口 ；7取得相关质量管理体系认证口 ；8. 产品生产执行国际、国内、行业标准等，或产品通过发达国家和地区认证口 ；9. 拥有自主品牌；10. 至少1项核心业务采用信息系统支撑 口。省级中小企业主管部门 推荐意见经初审核实，该企业同时符合4项必备指标和 项可选指标（至少6项符合），同意推荐。推荐单位（公章）：日期：年月日
