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1、 NO： 食品销售类经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）:申请日期： 年 月 日敬告1. 申请人应当理解有关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表(委托代理人）签字(盖章)。4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。敬告申请人应当理解有关的法律、法规,并确知
2、其享有的权利和应承当的义务。申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实状况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章）。提交的申请材料、证件复印件应当使用A纸。填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色）。在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报阐明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代码(身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团队以及其她组织
3、机构，填写组织机构代码；个体经营者填写有关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人(负责人）涉及:公司法人的法定代表人;个人独资公司的投资人；分支机构的负责人;合伙公司的执行事务合伙人（委派代表）;个体工商户业主；农民专业合伙社的法定代表人。4. 填写住所、经营场合时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、有关身份证件)内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品销售类经营许可证申请书;2. 营业执照或者其她主体资格证明文献复印件；3.
4、 与食品经营相适应的重要设备设施布局、操作流程等文献;4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度;5. 运用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示措施等材料;6. 申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合伙合同(合同),提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检查合格报告；8. 申请人委托她人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身
5、份证明文献。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所 省(区/市） 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) _村(路/弄) 门牌号码_经营场合 省（区/市) 市(区州/盟) 县 乡（镇/街道） _村(路/弄) 门牌号码_经营场合面积_平方米实体门店是,否仓库地址（如有) 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) _村(路弄) 门牌号码_ 省（区/市) 市(区/州/盟） 县 乡（镇/街道) _村(路/弄) 门牌号码_ 省(区/市） 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道） _村（路/弄) 门牌号码_食品销售主体业态商场超市 食品批发者便利店 食品自动售货销售者食品店 网
6、络食品销售者市场内食品销售者_市场备注:.与否含网络经营：是,否;如开展网络经营，请填写:网站地址 2.运用自动售货设备从事食品销售:是,否。食品销售经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售2. 散装食品销售散装食品(含冷藏冷冻食品)销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其她婴幼儿配方食品销售保健食品销售4. 其她类食品销售_（未经批准不得填写)备注:如申请散装食品销售,还应鉴定散装熟食销售:是,否;食品制售经营项目5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕
7、点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其她类食品制售_(未经批准不得填写）备注:如申请自制饮品制售，还应鉴定自酿酒制售：是，否；连锁经营是 否连锁品牌经营方式自营 加盟总部名称总部住所总部联系人总部电话总部e-mai申请副本数（份） 有效期(年）经济性质公司 个体工商户 农民专业合伙社职工人数（人）应体检人数(人）邮政编码E-mil保证声明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位）愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字:年 月 日 年 月 日法定代表人(负责人)状况登记表姓 名性 别民
8、 族/国 籍职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人)签字: 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行如下承诺(声明），并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人）承诺(声明)：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同步，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章)确认。签字(盖章）: 年 月 日（身份证件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表人员分 类姓名性
9、别民族/国籍户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行如下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）:本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分,现亲笔签字（盖章)确认。 签字（盖章): 年 月 日从业人员状况登记表序号姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品
10、安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证声明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任,并承当由此产生的一切后果。申请人（签名)： 法定代表人（负责人或业主）(签名）：年 月 日委托书兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药物监督管理部门办理 (名称) 的食品经营许可证申请有关手续。委托事项及权限:1、 批准不批准核对申请材料中的复印件并签订核对意见；2、 批准不批准修改自备材料中的填写错误;3、 批准 不批准修改有关表格的填写错误;4、 批准 不批准领取食品经营许可证和有关文书；、其她委托事项及权限(请具体注明): 委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字:
