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机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号中告事项本人如实中告口具有口/、具有卜列疾病或者情况昭八、片口器质性心脏病口癫痫美尼尔氏症眩晕 瘠病口震颤麻痹口精神病口痴呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精未用药品成瘾尚未戒除医疗身高(cm)辨色力(医疗机构章)机构填写事项视力左眼是否矫正口是口否年月日右眼口是口否听力左耳上肢左上肢右上肢右耳躯干和颈部下肢左下肢右下肢申请人签字：医生签字:
