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1、大病医保政策解读及分析8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的有关开展城乡居民大病保险的工作意见（如下简称意见)，明确将在国内开展城乡居民大病保险工作。其核心在于:通过开展大病保险,在基本医保已报销基本上,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，规定实际报销比例不低于50，解决因病致贫、因病返贫问题。意见中明确大病保险将由商业保险机构来承办无疑是健康险业务的一次巨大变革，蕴含巨大商机。一、 政策解读政策出台背景随着新医改的持续推动，全民医保体系初步建立。截至2年终，城乡居民参与三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了5以上。但人民群众患大病发生高
2、额医疗费用后个人承当仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同步,基本医保基金存有不少结余，合计结余规模较大。因此,有必要设计专门针对大病的保险制度,解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基本上，对大病患者发生的高额医疗费用予以进一步保障的一项制度性安排,可以进一步放大保障效用,是基本医疗保障功能的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。大病保险保障人群大病保险的保障对象是国内参与了基本医保的城乡居民,涉及城乡居民医保和新农合的参保人。从基本医保层面来讲目前国内重要有三种保险制度,一是职工医保，二是新农合,三是城乡居民医保。数据
3、显示,截至底，城乡居民参与三项基本医保人数超过13亿人,覆盖率达到了95%以上。其中,城乡居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范畴内报销比例达到7左右。值得关注的是,本次意见并未提及城乡职工的保障状况。目前城乡职工这一块的报销比例大概能达到80%90%，而城乡居民医保和新农合的报销比例相比起城乡职工医保是比较低的。因此,本次医保新政的意义就是将城乡居民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近某些。目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使这部分人群不会再由于疾病陷入经济困境。有关数据:来自江苏省劳动保障厅的记录显示，截至今年7月底,以老人和小
4、朋友为参保主体的城乡居民医保参保人数已近120万人，覆盖率达97。新农合参保人数约4300万人。南京城乡居民医保参保人数已达150多万,南京市个涉农区县数据将共有近200万人参与合伙医疗。大病保险操作模式通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府将采用向商业保险机构购买大病保险的方式，在参保患者患大病，发生高额医疗费用的状况下,对其基本医保报销后，需个人承当的合规医疗费用予以大病支出报销。对商业保险机构承办大病保险的规定意见对商业保险机构的规定具体涉及三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。即:“符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有
5、良好市场信誉；具有完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部批准分支机构参与本地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;可以实现大病保险业务单独核算”。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是规定商业保险机构不断提高大病保险管理服务的能力和水平。意见中明确规定承办大病医疗的商业保险机构要承当经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。大病的界定原则大病保险所指的大病“不是一种医学上病种的概念”。意见中没有简朴地按照病种辨别规定大病的种类和范畴，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济承当能力对比进行鉴
6、定。只要参保患者自付的医疗费用超过本地年人均收入，就可以享有大病保险。有关数据:江苏省记录局发布数据，江苏省城乡居民人均可支配收入为6341元;南京为32200元；江苏省全年农村居民人均纯收入为1005元，南京为13108元.。大病报销比例参保城乡居民一旦患上大病,除去原有的基本医保报销外，个人自付部分还将报销至少一半以上。大病实际报销比例不低于。患大病越严重，治病所耗费用越高,报销比例也越高。各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入,可作为本地家庭大病医疗支出的原则,当参保患者个人承当的医疗费用超过这个原则时,大病保险对这部分人群个人承当的合规医疗费用在基本医保已经报销的基本上再次予以
7、报销,规定实际报销比例不低于0%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范畴内，但为避免挥霍和过度承当,不是基本治疗所必需的项目不列入报销范畴。保费的筹集渠道大病保险所需资金将从城乡居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增长群众个人缴费承当。二、承办大病保险的机遇与风险大病医保项目交由商业保险公司来办理，无疑对于保险公司来说是一大利好。从眼前来看,大病保险能给保险公司带来的巨额的保费收入。从长远来看，通过提供经办服务，可以培养医疗保险团队,掌握医疗保险有关数据,积累医疗保险风险管理经验，提高健康保险险服务能力，提高公司品牌价值，并借此带动其她商业性业务的发展，对开拓将来的医疗保险市场极为有益
8、。另一方面,大病保险的经办是一项非常复杂的系统性工程，激增的受众人群、经营上盈亏风险，与医保、卫生部门的协调等都是巨大挑战。1、受众面广,对保险公司的管理能力和服务水平规定很高按照国家发改委等六部委正式颁布有关开展城乡居民大病保险工作的指引意见，大病保险的保障人群是新农合和城乡居民医保的参保人群，以保险合同形式承办,合伙期限原则不低于3年。全面铺开波及人数巨大。如何通过专业化运营,提高医保服务能力,服务一般大众，这对保险公司的管理能力和服务水平是一种严峻的考验。 2、非政策性亏损，保险公司将独自承当。作为准公共性产品，大病保险将遵循收支平衡、保本微利的原则,控制商业保险机构赚钱率，保费要单独核
9、算,保险合同中可以对超额结余及政策性亏损建立相应动态调节机制,按照诊断规范和临床途径，规范医疗行为，控制医疗费用。如果不是政策性亏损,那么，保险公司将独自承当亏损。 目前，医疗费用高企是导致保险公司“触礁”的重要因素之一。大病保险中容易浮现涉及“空挂床”、“过度使用药物”、“反复收费”等不合理、不规范现象，将增长保险公司的支出成本。因此,如何有效地加强管理，提高管理效应，将考验保险公司的风险防控制力。 3、协调好本地医保、卫生等部门。 作为承办方,险企需要积极协调本地医保、卫生等部门，争取在费率厘定、报销政策制定、医疗服务监控和不合理医疗行为惩罚上获得应有的话语权。 例如,一旦签订承办合同后，
10、医保部门就应当把前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状等提供应保险公司。而保险公司也要根据自身资料积累状况，进行专业测算。双方要在具体测算、分析的基本上,把保障范畴、待遇水平、筹资原则和经办管理作为基本要素,在指标设定规定上达到相对一致。 三、商业保险试点基本医疗、大病医疗、补充医疗摸索模式简介商业保险试点基本医疗、大病医疗、补充保险重要的模式涉及:人保湛江模式、太仓模式、太保江阴模式。1、湛江模式广东省湛江市社会医疗保险与人保健康保险建立合伙伙伴关系,在医疗保险界人称“湛江模式”。 人保健康的经营业务有三:其一，湛江市市直公务员补充医疗保险;其二,湛江市城乡职工大额医疗救济保险；其三,湛
11、江市城乡居民基本医疗大病补贴保险。 湛江市城乡居民医疗保险的筹资构造是：个人缴费政府补贴。个人缴费分为两档:每人每年20元和0元。政府补贴水平为每人每年80元，为120元。这一保险基金分为家庭账户和统筹账户两部分。家庭账户与商业健康保险无关，核心在统筹账户。 湛江市为这一保险统筹账户的支付设立了起付线和封顶线,并在两线之间设定了医保基金的支付比例(俗称“报销比例”)。与众不同的是,湛江市把这一保险基金统筹账户的一部分支付业务，委托给人保健康管理,这一外包的支付业务被命名为“大额医疗补贴”或“大病补贴”。 “湛江模式”的真正创新点在于,在中国开辟了基本医疗保障的社会再保险模式,即将基本医疗保障体
12、系中社会医疗保险基金的部分或所有支付业务以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理,并在相称长的一段时间内后者的支付(赔付）支出不不不小于保费收入。湛江市社会保险基金管理局相称于原保险方,而人保健康相称于再保险方，而前者支付给后者的保费相称于再保险业务中的“分保费”，而后者根据双方签订的契约（相称于“再保险合同”)负责承当契约规定的赔付义务。固然,湛江市双方所签订的契约，并不是纯正的商业性再保险合同，其中的支付范畴和责任均由社会医疗保险制度确立。由于社会医疗保险具有某些商业健康保险所不具有的特性,因此两者之间的再保险可以称为“社会再保险”。2、太仓模式从4月开始,由太仓市人社局按照职工每人每年5
13、元、居民每人每年20元的原则，从基本医保统筹基金中划出一部分,并委托商业保险公司作为承保机构,由其按照招标拟定的保险方案、服务原则以及资源投入原则等提供大病保险经办服务,并承当盈亏风险。根据补偿原则，大病住院患者一年内单次或合计超过1万元以上的个人承当部分，从万元起直到0万元以上，共被分为1万-万元、2万-3万元、万-4万元等13个费用段,越往后金额跨度越大,补偿比例也从5递增到2,上不封顶，并且无论是职工还是城乡居民,都享有同样的保障待遇。7月，太仓医保中心与中标的人保健康江苏分公司签约，合同商定后者承办本地大病保险项目的经办服务费为4.5%，在“保本微利”的基本上双方结余共享风险共担，年度
14、筹资有结余的,双方各得0%,返还医保基金;年度浮现亏损的，扣除经办服务费后,双方各承当0。从第一年的实际运营成果来看,人保健康江苏分公司经办的大病医保项目共筹资20372万元,扣除赔付与各项成本支出后,结余率约5%。 3、江阴模式江阴模式由政府牵头、太保基金运作、卫生行政部门监督,市政府将农村住院医疗保险基金委托太平洋人寿保险江阴市支公司管理。1月由政府牵头,江阴市进行了建立由商业保险机构参与运作的全市性农村医疗保险制度的尝试。在确立“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”的总原则下,商业保险公司采用了定点医院、信息网络、医疗专项三管齐下的综合管理模式，为农民提供医疗保险
15、。按照这一模式,全市1万人口中的8.5万农民将受益。根据这个制度,全市的参保人员住院费用超过300元，就可得到%70的理赔,但全年理赔的费用累积不超过2万元。这样就为全市农民就医提供了基本保障。 江阴市实行的农民大病医疗保险,实行全面覆盖的原则。江阴市的农业人口以及未参与城乡职工医疗保险的非农业人口均可参保。在收费原则和资金的筹集上，市政府规定，市、镇两级财政要分别为参保对象每人每年补贴元和3元;纯农业人口及没有固定收入的城乡居民个人自负10元；在各类公司（涉及个体工商户)的农民个人自负0元,单位承当20元；中小学生2元;幼儿园的小朋友3元；最低生活保障线如下的贫困户和五保户的费用由政府承当。此外，在费用征缴上,制定了整户征缴和征缴入库制度，以避免选择性参保，并保证每年1月1日基金入库。 太保江阴支公司专设农村住院医疗保险业务管理中心,建立了计算机管理网络和全市参保人员数据管理库，并在各定点医疗机构设立医保专管员，负责平常结报补偿工作。目前，全市有32个医疗卫生单位已与管理中心电脑联网,参保人员住院时凭身份证及缴费收据到各医疗单位医保专管员处确认资格,出院时凭病历、处方、发票等,按规定当场结报补偿。此险种自去年1月份开办以来，共收取保费万元，支付各类赔付418万元,有30684人受益。参保率也从开办时的85%上升到今年的5。
