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1、压力性损伤管理制度一、压力性损伤发生风险评估覆盖面100%。评估时机：入院、转入、手术后患者以及病情变化的患者，有风险者持续评估，将评估结果记录在相关护理记录单上。二、对于院外带入及院内发生压力性损伤（入院24小时后发生），24小时内进行上报。三、进行压力性损伤上报时，护理记录中要描述压力性损伤发生部位、大小、分期、周围皮肤情况、渗液、有无潜行、窦道及予以的护理措施。四、上报压力性损伤，对于留取的影像学资料要有伤口尺测量，并在伤口尺上注明日期、病人姓名、压力性损伤发生部位、分期及大小。五、对于带入压力性损伤：1、2期科内伤口护理小组成员指导科室护士进行处理；3期以上的发伤口会诊单请伤口护理小组
2、进行会诊，伤口护理小组48小时内予以指导。六、对于院内发生的压力性损伤，当事科室要发电子伤口会诊申请单，并电话联系伤口护理小组，伤口护理小组24小时内组织两名以上的核心成员进行指导并予鉴定是否为非预期内压力性损伤。七、对于院内发生的压力性损伤，除要填写会诊单、压力性损伤报告单外还需填写压力性损伤追踪分析单。八、带入压力性损伤超过24小时未上报；未上报预警，发生院内压力性损伤者；或发生院内压力性损伤，超过24小时未上报，视为隐瞒不报；或虽预警但科室没有落实预防压力性损伤的措施，按护理部对各护理单元平衡积分考核细则进行考核。九、鼓励无惩罚上报，按要求上报预警，科内重点关注并落实相关措施后发生的院内
3、压力性损伤，经伤口护理小组鉴定是为预期内压力性损伤，给予免责处理。十、伤口护理小组不定期督查预警是否如实上报，对于预警上报与实际不符的，参照护理部考核细则对科室及科室网络成员进行考核。十一、对于发生院内压力性损伤的科室，科室及时组织讨论，并提出改进措施。十二、对所有发生的院内压力性损伤，伤口护理小组每月组织分管科室的核心成员、当事科室的护士长、当事科室的网络成员、当事人讨论院内压力性损伤的预防护理过程中有无存在问题，并提出改进措施。十三、Braden评分W12分，及时进行预警上报，动态评估Braden评分，Braden12分、患者发生压力性损伤、转科、死亡及出院时完成预警转归。十四、对于Bra
4、den评分18分，做好患者压力性损伤预防的宣教，积极落实压力性损伤预防措施。十五、对于深部组织损伤和不可分期压力性损伤，处理后，实时、动态记录压力性损伤变化。十六、对于出院、转科及死亡患者，及时完成压力性损伤转归。十七、关于预警及压力性损伤上报，如果患者重新办出入院、转科，科室闭环后，重新上报。十八、对于单项高危因素，患者存在压力性损伤风险的，Braden评分12分的，不予预警上报。十九、因特殊原因要修改压力性损伤上报系统的各种表单，要到护理部备案，批准后通知信息科相关人员修改。二十、质量管理1. 对在院发生的压力性损伤要向医生汇报，认真进行原因分析，制定改进措施并落实。2. 造口护理组各级成员认真履行职责，全程监控压力性损伤护理质量以及转归。3. 造口护理组核心成员为压力性损伤护理质量管理组成员，定期召开会议进行全院压力性损伤发生情况的讨论、分析以及质量持续改进。4. 放弃治疗的病人仍然要关注皮肤的完整性，防止压力性损伤发生。
