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1、以“压力波形与回流液相双指征定位监测法”建立硬膜外麻醉质控规程龚玉华（内蒙古医学院附属医院，麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010050）【摘要】硬膜外穿刺技术是麻醉与镇痛的重要组成部分。目前临床上广泛用于颈部、胸腹部、下肢手术的麻醉与疼痛治疗。现行传统硬膜外麻醉操作为一种盲探性穿刺置管技术，单独依靠操作者的感觉和经验及简单的试验方法评判麻醉成功与否，难以做到精确可控，而麻醉状态无客观指征监测，麻醉失败原因常无法得知。因此而致的并发症主要有局麻药误入蛛网膜下腔、血管内，直接损伤脊髓、神经损伤、硬膜外血肿等，均发生在麻醉注药后，一旦发生后果严重，此现状限制了该方法的临床应用。亟待建立实用准确、安全有效
2、的客观监测指征。本文采用“压力波形与回流液相双指征定位监测法”建立硬膜外麻醉质控规程，取得成功应用并加以临床推广，此法可为各节段硬膜外麻醉提供实用、安全、简便、有效的新方法，有利于硬膜外麻醉的开展。关键词 硬膜外穿刺；压力波形监测；回流；阻力消失法1.硬膜外麻醉现状及其监测的必要性硬膜外麻醉用于临床麻醉已有八十余年，经过不断的实践研究与进步，成为目前临床麻醉与镇痛的常用技术之一。随着科技的进步，临床麻醉技术领域不断更新，如影像技术使得气管插管技术达到可视、易行，并为各种困难气道提供了有效方法；压力传感器电子信息技术已普遍应用于血流动力学监测。而至今临床硬膜外阻滞穿刺置管仍普遍采用盲探性操作方法
3、，有客观指标指导的理想的硬膜外间隙定位技术至今尚无定论1,2，现常用方法仍沿用传统的以“阻力消失法”为代表的悬滴法、置管试验法、注射试验量法、负压法等3，均为间接非特异法，其可靠性仅能达到70-80%左右，且操作繁琐，无直观可视指征，亦无麻醉成功及其效果的客观参数及记录，麻醉效果与并发症的有无完全依靠操作者的主观描述及注药后测试麻醉平面与其血流动力学变化等指标综合评判，精确性、可控性差，且由于操作不严谨、规范，学习周期长，并发症多，全身麻醉技术与药物的更新，致使近年来硬膜外阻滞的临床应用范围越来越小。近年来，由于硬膜外腔穿刺技术在临床麻醉和疼痛治疗工作中的普遍应用及全身并发症少，促使我们对硬膜
4、外腔的定位及硬膜外腔结构的研究，如如超声、硬膜外造影、神经刺激器1-8，以期提高其穿刺成功率，改善麻醉效果,降低并发症。双指征法反映临床麻醉状态与压力波形之间的一般关系，前期有研究证实双指征法用于硬膜外麻醉实践，同步实时指导穿刺、置管定位，且不增加创伤及操作时间，可安全有效，可用于乳腺、肝胆、胃肠、妇科、泌尿、下肢手术等9，为硬膜外麻醉临床研究提供了有利的条件，从而指导临床麻醉，切实预防并发症的发生，以扭转目前只能在出现并发症事后补救的局面，使临床麻醉更具主动性。2.双指征定位与监测方法硬膜外麻醉监测套组与仪器包括：监测仪（MP 50/70，飞利浦公司，荷兰），intracranial pre
5、ssure（ICP）模块，压力包，传感器，医用三通。将信号输出端连接到ICP模块，相应接口与传感器输出管头端相接，压力包充气到150 mmHg，测压管道充满生理盐水，压力传感器于脊柱水平调零备用。硬膜外穿刺采用直入法，用16G Tuohy硬膜外穿刺针（驼人硬膜外阻滞包）固定至椎间隙脊上韧带，退出针芯，穿刺针接三通与ICP传感器连接，穿刺在连续压力监测下施行，根据压力波形调整进针力度与速度。以压力波形出现直线返折，既而正弦波形出现作为针尖进入硬膜外腔的指征。经三通注入3ml气泡生理盐水（NS）观察无阻力与气泡压缩后，向头端置管至20cm，退出穿刺针，硬膜外腔内留置导管3cm，妥善固定，经三通连接
6、玻璃注射器与压力传感器，观察压力波形，回流液有无及其性状（-清；+微红；+显红；+深红；+血性）。2.1原理硬膜外腔富含脂肪状结缔组织、淋巴系统和丰富的静脉丛。鉴于解剖结构的多层次组织及厚度不同，引进医学电子信息技术，压力套组连接硬膜外穿刺针或导管末端，并以特异性的动态图像视频显示，全程监测指导硬膜外麻醉过程。理论上硬膜外腔压力为负值，研究发现当硬膜外穿刺成功后注入一定量的液体，可使硬膜外腔在一定时间内产生相对稳定的正压，注液速度越快，硬膜外腔压力值越高10-12。当注入液体后，硬膜外腔压力增高，由于硬膜外腔容量有限，注入液体后暂时无或仅有少量液体吸收，未吸收的同时存在势能，可有一定量的液体回
7、流的现象13-15。2.2特异性压力波形与重要参数压力波形特点：突破黄韧带前，压力数值呈急剧上升像，进针至脊上韧带压力图像不规则，进针至黄韧带压力波形为直线突破黄韧带进入硬膜外腔后，压力数值急剧下降，图像显示直线返折率100%，且伴有正弦波形的出现，与血流动力学搏动一致注入盐水或药物后，硬膜外腔压力上升，波形搏动振幅明显增加，动态平衡后压力下降，压力数值在12-25mmHg。回流液相：根据回流液相决定注入局麻药物。回流液性状为（+）及以下可以安全注入。在注药前可及时发现并避免毒性反应与硬膜外血肿的发生，确保麻醉注药安全。2.3微创该法作为麻醉指征的临床试验与应用，只需在穿刺针或导管末端用三通与
8、传感器接口连接即可，安接压力套组与麻醉穿刺可同步进行，穿刺针经过不同层次时，图像特异性变化直观，压力数值变化敏感特异，不增加患者创伤及麻醉操作时间，安全易行，同时指导进针路径，防止脊髓损伤及注入蛛网膜下腔。2.4有效各年龄、各穿刺节段压力波形变化规律一致9, 压力波形监测直观、同步、可靠，压力波形敏感度明显优于阻力消失法，穿刺成功后术中由于体位改变导致导管移位，麻醉效果完全依靠注药后才能确认，通过压力波形瞬间的变化（导管打折或脱出，压力数值增高，直线波形出现），以客观的监测指标判断硬膜外腔穿刺及麻醉状态是否正常，使硬膜外麻醉全程均在直观掌控下完成，可以明确导管在硬膜外腔的状态，早期、及时、准确
9、发现原因，指导进一步处理。在有些情况下当硬膜外导管置入到小血管时，回抽时压力过大时，血管发生闭合而回抽无血。通过观察回流液性状并能及时发现误入血管的发生，减少导管误入血管的发生率。同时有研究表明，硬膜外腔注入一定量的液体（如NS），可扩张硬膜外腔，减少导管误入血管的发生率3，在动态压力图像特异性提示进入硬膜外腔后，经三通注入3ml气泡盐水无压缩加以证实，同时起到扩张硬膜外腔的作用，动态平衡1-2min后接近硬膜外腔压力。通过既往回流临床观察发现16，回流液相可以在硬膜外麻醉注药前确认麻醉成败，对突破不明显及肥胖患者实施硬膜外麻醉的成功得到证实，术中协助找出麻醉效果欠佳的正确原因，指导麻醉处理，
10、及时察觉硬膜外腔出血等异常情况，有效防止毒性反应发生。3.硬膜外麻醉规程3.1定位通过动态压力值压力特异性图像变化，能够直观、准确定位硬膜外腔和导管位置，可安全有效的用于硬膜外穿刺置管，沿着硬膜外正确路径进入硬膜外腔（尤其对于肥胖及高位硬膜外腔体表难以定位患者）。术中压力波形可连续监测硬膜外腔状态与导管位置，如导管脱出或打折，压力波形为直线，且压力值升高。3.2注药指征通过连续观察硬膜外腔压力波形及回流液相可以在硬膜外麻醉注药前确认麻醉成败，对突破不明显及肥胖患者实施硬膜外麻醉的成功得到证实，注药前压力值上升，注药后压力值下降，正弦波形明显。术中协助找出麻醉效果欠佳的正确原因，指导麻醉处理，及
11、时察觉硬膜外腔出血等异常情况，有效防止毒性反应发生，可以降低导管误入血管及蛛网膜下隙的发生。3.3培训规范化操作而言，在压力监测套组下操作可明显缩短住院医生、进修医生、实习医生操作的培训周期，避免穿刺并发症。低位硬膜外麻醉在传统阻力消失法盲探操作下完成后，导管末端连接压力波形，可用于麻醉效果检测及全程硬膜外麻醉状态监测。在上级医师指导下独立完成50例以上低位硬膜外麻醉后，硬膜外麻醉中高位穿刺、肥胖病人操作在压力波形监测下完成，可以确保沿着正确的穿刺路径，且减少穿刺副损伤及相关并发症。3.4硬膜外麻醉质控记录压力波形与回流液相双指征定位监测法作为硬膜外麻醉的客观指征，结合电子信息技术制作成完整的
12、硬膜外麻醉记录单打印保存，完成专项硬膜外麻醉记录，完善病例资料。综上所述，压力波形与回流液相双指征定位监测法作为硬膜外麻醉质控规程，可广泛用于临床麻醉（颈段、胸腹部及下肢手术麻醉） 与疼痛治疗（产科镇痛、术后镇痛及疼痛治疗等）。参考文献1 Rapp HJ,Folger A,Grau T.Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children.Anesth Analg,2005,101:333-339.2 Roberts SA,Galvez I.Ultrasound assessment of caudal catheter posit
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15、f the radiological visualization of the catheters placed in the epidural spaceBrit J Anaesthesia, 1967;39:485.9 龚玉华, 吴洁, 石海霞, 等. 硬膜外腔动态压力图像与回流液相双指征法用于不同节段麻醉定位与监测的临床研究. 中华麻醉学杂志.2010,3(11):1402-140410 enouda PE,Cunningham BJ. Assessing the superiority of saline versus air for use in the epidural loss
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