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1、肺栓塞治疗血栓栓塞初期治疗属支持性.若胸痛严重可使用止痛剂.虽然焦虑往往很明显， 但宜慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类制剂.如果出现低氧血症(pao2 V 6065mmhg)，尤其有心排出量降低者，应作氧疗.可作持续吸氧，通 常采用面罩或导管，吸入氧浓度应能使 pao2和sao2升至正常 (8595mmhg和95%98%)或尽可能接近正常水平(pao2 N60mmhg). 临床表现提示肺动脉高压和急性肺心病者，尤其正在进行诊断性检查 (如肺扫描或肺动脉造影)期间，使用P -肾上腺素能激动剂有助于维持 组织灌流，因为此类药物有肺血管扩张和强心作用.可用异丙肾上腺素 24mg/l加于5%葡萄糖溶液作
2、持续滴注,在连续ecg监护下，使滴注速 度调整到能维持收缩压90100mmhg.多巴胺和去甲肾上腺素亦成功 地用于治疗肺栓塞并发低血压.适当药物治疗可有效地消除和防止室 上性心动过速(参见第205节).在急性低氧血症期应避免使用洋地黄, 除非有绝对需要(如严重心率不齐或心力衰竭).洋地黄作静脉注射开 始时需用小剂量(地高辛0.250.5mg).对怀疑急性肺心病引起血流动 力学障碍者,应通过连续动脉血气和血流动力学参数的测定观察治疗 反应.可采用血流导向的气囊(swan-ganz)导管测定肺动脉压和楔压，以 及混合静脉血氧饱和度和/或血氧含量，并对心输出量作热稀释法测定. 大范围肺栓塞后尤其是伴
3、有低血压者,或栓塞范围虽不广泛，但有心肺 疾病伴有低血压者，可考虑肺栓塞切除术和溶栓治疗.溶栓治疗目前已作为栓塞切除术的替代疗法，适用于大范围肺栓塞而不并发低 血压，或用中量血管加压药能维持收缩压在90100mmhg者.链激酶, 尿激酶和组织血浆酶激活剂（tpa）能增强血浆酶原转换成血浆酶，并增 强活化纤维蛋白溶解酶，溶栓治疗的禁忌证包括颅内疾病，脑卒中未超 过2个月，任何部位的活动性出血，原有出血性素质（如肝或肾功能障 碍），妊娠，严重或进行性高血压（舒张压110mmhg）,10天内曾作手术, 后者是溶栓治疗的主要限制.如果病人已使用肝素，在开始纤维蛋白溶 解治疗前，应使部分促凝血酶时间降至
4、正常对照的2倍以下.事先用琥 珀酸钠氢化可的松100mg，静脉注射,然后每12小时重复注射1次,可 减轻链激酶的过敏和发热反应.在测定纤维蛋白原和凝血酶时间的基 值后,缓慢静脉注射链激酶25万u（30分钟以上）,继而持续输注10万 u/h,连续24小时治疗.经34小时后，纤维蛋白原水平应接近正常对照, 而appt，凝血酶时间，或优球蛋白溶解时间延长，提示纤维蛋白溶解.如 果不出现明显变化，表明病人对链激酶耐药，需用其他溶栓治疗.尿激 酶首次剂量为4400u/kg，静脉注射10分钟以上,随后以每小时4400u/kg 连续滴注12小时.tpa可用50mg/h静脉滴注2小时.如果重复动脉造影 未见血
5、块溶解，且亦无出血性并发症影响进一步治疗，则可在随后4小 时加用40mg（10mg/h）.输入溶栓剂后，aptt值应降至正常基线值的 1.52.5倍,然后再开始无负荷剂量的肝素维持性输注.所有接受溶栓 治疗者出血危险性均增加，尤其是近期手术伤口，注射部位，有创性操 作部位和消化道出血.因此宜避免有创性操作.常需要加压包扎以阻止 渗血；严重大出血则需停止溶栓剂，并给予冷冻或新鲜血浆.此外即刻 用氨基乙酸5mg静脉注射,然后以1g/h维持滴注可有效地逆转纤维蛋白溶解状态.肺栓塞切除术适用于大范围肺栓塞发生后，收缩血压W90mmhg,排尿量W20ng/l和pao2 W60mmhg持续达1小时.应在
6、栓子切除前作血管造影,以证实肺栓塞的诊断，并继以下腔静脉阻断和 静脉注射肝素治疗.大范围肺栓塞造成心跳骤停通常的复苏措施往往 无效，因为肺脏的血流受阻塞.在此情况下，在肺栓子切除术前，紧急进 行部分(股静动脉)旁路手术，可挽救生命.采用过滤器的下腔静脉部分阻断手术在下述情况时应予考虑：抗凝治疗禁忌者；虽已进行 足量的抗凝治疗,但仍反复出现栓子；脓毒性盆腔血栓性静脉炎，经抗 生素和肝素治疗无效，以及配合肺栓塞切除治疗.过滤器通过导管经颈 内或肾静脉导入.下腔静脉阻断的最合适部位为肾静脉入口的紧下方. 接受腔静脉阻断治疗者，在处理深静脉栓塞后，需抗凝治疗至少6个月. 防止进一步血栓形成和栓塞继续治
7、疗的重点是防止血栓进一步发 展和栓塞形成.可用肝素作静脉注射,46小时1次，或用输液泵作连续 静脉滴注.但是出血性疾病或有活动性出血部位均为肝素治疗的绝对 禁忌证；脓毒性栓塞通常亦为禁忌证.有证据表明，肝素持续滴注可减 少出血性并发症，因为避免间歇性静注引起的肝素血浓度出现高峰和 低谷.快速静注肝素负荷剂量(100u/kg)后,如果采用间歇给药方法,则肝素的剂量需能维持部分促凝血酶原激酶时间(aptt)达对照值的 1.52倍.最初24小时内达到治疗作用的aptt非常关键,否则静脉血栓 栓塞的复发率高.开始治疗后，可每4小时复查aptt.可追加肝素静注以 达到足够的aptt，随后调整静滴滴速(表72-3).如采用持续滴注,则维持 剂量通常为每小时1015u/kg.一旦持续滴注达到治疗水平,需每日12次复查aptt.可在肝素治疗的第一天开始口服华法林.口服华法林与肝 素注射可重叠57天直到inr达治疗范围7天以待华法林起作用.第一 天口服华法林10mg,随后调整每日剂量,以保持凝血酶原时间在正常 对照的2.03.0倍范围内.老年人对华法林高度敏感.抗凝治疗的疗程需根据病情个别调整.对于病因明确且属可逆性者（如手术后），抗 凝治疗可在23个月后停止.否则，抗凝治疗可根据经验维持36个月. 对慢性疾病有血栓栓塞高发因素者需要考虑长期抗凝治疗.
