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1、开阳光正医院内科全程医疗质量管理与持续改进1、内科医疗质量管理小组及工作职责32、内科质控管理小组及工作职责43、内科医疗安全管理小组及工作职责54、内科抢救管理小组及工作职责65、内科护理质量管理小组及工作职责76、内科医院感染管理小组及工作职责87、内科病案质量管理小组及工作职责98、内科药事管理小组工作制度及职责109、内科输血管理小组工作制度及职责1210、医疗事故争议处理的有关规定1411、医疗差错事故的防范及管理措施1812、重大医疗纠纷预警机制及应急预案2213、医疗纠纷及投诉接待处理程序及制度2414、医疗技术风险预案2815、POCT血糖仪的质量管理3016、医疗质量管理方案
2、3417、医疗质量管理与持续改进方案3518、医疗质量管理小组工作制度3719、医疗质量责任追究制度3820、危重病人抢救管理制度3921、新开展有创操作报批制度3922、医疗差错、事故登记报告、处理制度4023、医院感染控制制度4124、医疗核心制度落实情况42一、首诊负责制度42二、三级医师查房制度43三、分级护理制度44四、疑难危重病例讨论制度46五、会诊制度47六、危重病人抢救制度49七、手术分级制度49八、术前讨论制度50九、死亡病例讨论制度50十、查对制度51十一、病历书写基本规范与管理制度53十二、交接班制度62十三、临床用血审核制度63十四、医疗技术准入制度65十五、医患沟通制
3、度6625、关键环节、重点部门、重要岗位管理制度6726、三基三严培训制度6827、岗前培训制度6828、医疗质量检查登记本69内科医疗质量管理小组及工作职责组 长： 张国顺副组长：尚丽组 员： 章知英 任忠玲工作职责1、 医疗质量管理小组在组长的领导下进行工作。2、 根据本院医疗质量管理委员会有关规定，结合本院的医疗工作情况，制定质量考核标准。3、研究制定医疗质量管理方案，并负责组织实施。4、科室医疗质量控制小组由科室主任、护士长及主治医师、主管护师以上高职医务人员组成。5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与奖金分配、评选先进、
4、职称晋升、聘任挂钩。6、收集与本科室有关的问题，参加医疗质控办公室的会议，反映问题。提出整改措施。7、对执行差及违反医疗质量管理制度的医护人员提出处理建议，反之对执行医疗质量管理好的进行表彰和奖励。8认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。9、对科室完成医疗工作任务的质量进行监督考核，并进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施。10、定期每月将本科医疗工作的质量问题作总结。内科质控管理小组及工作职责组 长：张国顺副组长：尚丽成 员：章知英 任忠玲工作职责：一、质控小组是科室围绕医疗服务、业务和管理工作中的问
5、题进行的风险和质量管理活动的组织。医院质量管理工作的改进和服务质量的提高，一个很重要的环节，就是开展质控小组活动。二、质控小组活动，是参加科室质量管理、保证安全的核心。各类人员必须重视质控小组的组织领导工作，对质控小组活动要给予支持和激励，为质控小组活动创造良好的条件。三、质控小组活动的指导思想是：1、职业责任2、质量第一3、持续改进4、统计方法。四、质控小组必须坚持“四个一切”：1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切按PDCA循环办事。五、质控小组活动要互相尊重，营造心情舒畅的工作环境，便于每个人都能尽量发挥自己的能力，挖掘出潜力和智慧。六、质控小组的主要职能是
6、：（l）学习质量管理方法，制定措施，实施计划。在活动过程中出现问题，应立即提出改进方案，修改活动计划。（2）在质控小组活动过程中，必须组织好基础技术的学习，练好基本功，提高专业技术水平。（3）要以病人或社会的评价作为评价质控小组活动效果的标准。（4）及时总结质控小组的活动成果，这是重要的一环。总结内容包括两个方面：一是课题解决的情况，二是质控小组进行活动的基本经验教训。七、质控小组的建立：按照医院所属科室、病区建立院科两级质控小组。按照风险评估的关键质量问题，设立课题项目，组织科室的质控小组。八、按照以下步骤组织质控小组：1、医院组织员工学习风险和质控基本思想和改进工作的方法步骤，学习质量管理
7、的基本统计方法，提高员工开展质控小组活动的业务技能。2、员工主动积极调查分析服务或业务工作过程中存在的问题，掌握实际状况，采取措施，改进提高。3、成立质控小组并得到医院确认，按系统由质控办或经营保障部登记和管理。九、质控小组是针对风险或质量课题而组织起来的。通过风险评估，选择确认课题，制订活动计划是质控小组的工作程序。1、选课题：首先选择短期能见成效并尽量是一些共同性的问题。2、确定质控小组成员：启发、动员与课题有关的人员参加质控小组。质控小组成员一般在5人以下，3-5人为宜，可视具体情况而定。3、确定质控小组组长：在刚实施时，一般由科室主任或护士长担任，以后可推选已参加质控小组活动的成员担任
8、。内科医疗安全管理小组及工作职责组长：张国顺副组长：尚丽成员：唐丽 余姚 杨梅工作职责：1、定期组织医务人员学习卫生管理法规、行政法律、部门规章，诊疗护理常规，提高医务人员对医疗事故（纠纷）的防范意识。2、督促和协助医务人员主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立良好的医患互动关系。3、积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生，对已发生的医疗事故或医疗纠纷及时调查并组织讨论，提出处理意见后汇报医院领导，不断提高医疗质量，改进医疗作风。4、每月召开医疗安全例会，及时通报医疗事故（纠纷），医疗安全事件及医疗隐患，总结经验教训，制定医疗安全工作计划，落实奖惩标准。5、
9、唐丽负责记录本组出现质控问题及提出的整改意见。内科抢救管理小组及工作职责组长：张国顺（主治医师）副组长：尚丽（护士）成员：任忠玲（护士）工作职责：1、病房病人的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士担任，对科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇有重大抢救应立即汇报医务科、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门，为保证抢救病人的顺利进行，抢救物品、药品、器械必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储备，用后及时补充。2、各级人员必须熟练掌握心肺复苏技本和熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，保证应急使用。3、参加抢救人员必须全力以赴，明确分
10、工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度，病人病情发生变化在通知医生的同时，护士应根据情况及时测量血压、呼吸频率、心律、实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压等。4、严密观察病情，记录及时，详细，真实，用药处置准确。5、危重病人就地抢救，待病情稳定后才能搬动。6、每月记录汇总本小组所发现的质控问题，记录由 （主治）医师负责。内科护理质量管理小组及工作职责组 长：尚丽副组长：张国顺成 员：龙久菊工作职责：1、在护理部领导、护士长的指导下，根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人
11、员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。3、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。4、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实每周自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。5、每月按照护理部的“系级护理质控流程”和布置的计划，落实“科室互查”工作，专项检查对方科室的护理质量，并对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，把检查情况及时反馈给对方科室以及时整改，每月总结上
12、报护理部。6、每月将检查问题向护士长反映，有针对性对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、互查或院级检查问题，提出整改的措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。内科医院感染管理小组及工作职责组 长：张国顺副组长：尚丽成 员：罗春艳 龙久菊工作职责：以临床科室为单位，成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。目前我院有医院感染管理小组15个。1、制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施；2、督导检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例、可能存在的感染环节进行监测，并采取有效防治措施；3、对
13、医院感染散发病例按要求登记报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；4、按要求对可疑或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查及药敏试验；5、监督检查本科室抗感染药物使用情况；6、组织和参加有关医院感染管理知识的培训学习；7、加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、陪客、探视者的卫生学管理；8、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。内科病案质量管理小组及工作职责组 长：张国顺副组长：尚丽成 员: 章知英 任忠玲工作职责：一、目的：为了提高病历质量，规范病历书写，建立病历管理体系，完善病历质量控制流程，根据执业医师法、医
14、疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、病案质量评定标准等相关法律法规制订本制度。二、适用范围：本办法适用病案质量管理的各环节控制三、组织责任：1、成立科室病案质量管理小组；2、病案质量管理小组在病案质量管理委员会的领导下开展各项工作；3、组织成员由科室主任、护士长及主治医师、主管护师以上高职医务人员组成。4、组长、副组长由科主任、护士长兼任；5、主要职责为：按照病案质量管理办法、病历管理制度、病历书写基本规范、病案质量评定标准，检查病案质量并开展病历质量点评、总结、分析疾病的诊治经验，病案信息统计，督促科室诊疗小组完成病案质量一级质控，不定期开展病案质量相关知识培训。四、病案
15、质量管理的检查1、病案质量检查内容要以医院制定的病案质量评定标准为主。2、每次病案质量检查都应有内容和处罚文字记录，3、质量检查流程：首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，本小组上级医师复查-出院时再次审查签字，在病案送达病案室之前由科质控员把关，保证病历书写的质量，同时把病案质量作为内部人员综合考核的项目。各诊疗小组应严格把住本诊疗组病案质量，不能让一份丙级病案出科；4、不定期组织病案培训、考核临床医务人员对办法的掌握情况。五、病案质量管理相关奖惩1、对出院未及时上交的病历，按院规定进行处罚,由科室落实到责任人。2、对出现的丙级病案，除按院规定处罚外,科室将取消当事者当年评优先进的资格。3、管理小组不定期进行在架病案的检查，发现未按时完成病案记录或其它问题者，将扣发当事者当月奖金20元/份。内科药事管理小组工作制度及职责组长：张国顺副组长：尚丽成员：胡松
