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1、急诊医学总结Chapter1 绪论1.急诊医学:是一门临床医学专业,其主要任务:对不可预测的急危病(症)创伤,以及患者自认为患病初步评估判断急诊处理治疗和预防,或对人为及环境伤害给予迅速的内外科及精神心理救助2.急救:表示抢救生命,改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施急诊:是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查观察和诊断他的病与伤及应急的处理3.急诊医疗体系:包括院前急救,医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室(1)院前抢救(2)医院急诊生命垂危患者刻不容缓地立即抢救,心肺复苏有致命危险危重者510分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理普通急诊患者30
2、分钟至1小时予急诊处理非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(3)危重病监护Chapter2 心肺脑复苏1.根本概念(1)心跳骤停/心脏骤停(Cardiac arrest ):各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停,其中心脏自身病变以冠心病最为多见(2)猝死(Sudden death):指平时看来健康者或病情稳定的病人,突然意外的自然死亡不包括各种人为因素如创伤自杀他杀手术及麻醉等意外所致心脏性猝死指未能预料的于突发心脏病症1小时内发生的心脏原因死亡(3)临床死亡: 自主呼吸和循环停止,大脑活动暂时停止,处于死亡的早期,但尚未到不可逆的阶段(一般情况心跳停止46分钟内),及时
3、正确地进行CPR,脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平(4)生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败,机体所有组织相继死亡,并发生组织自溶 (5)脑死亡:为全脑功能的不可逆停止和神经坏死临床表现为无自主呼吸,无任何意识及反射活动,全身肌肉无张力,仅靠升压药物维持循环,无任何脑电活动(6)社会死亡:指CPR成功而脑复苏不完全,处于昏迷状态,脑的某些低级功能和反射活动存在,成为植物人 (7)心肺复苏/心肺脑复苏(CPR / CPCR):CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程,是抢救生命最根本的医疗技术和方法包括开放气道人工通气胸外按压电除颤纠正VF/ VT,及药物治疗等 又满意肺脑复
4、苏/CPCR (8)心脏骤停的时间:发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间(9)心肺脑复苏的平安时限:系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间,而并非心脏能否复跳的时限一般认为,平安时限为46分钟,在此时限内抢救成功,那么大局部可无任何后遗症2.心脏骤停的临床表现突然意识丧失(常伴抽搐);大动脉搏动消失(颈动脉股动脉);呼吸短续呈叹息样,随即停止;瞳孔散大;苍白或紫绀明显,二便失禁心电图表现:心室颤抖无脉性室性心动过速无脉电活动心电静止3.现代心肺复苏术心肺脑复苏一般分为三个阶段:现场复苏/根本生命支持(BLS)进一步生命支持/高级心血管生命支持(ALS/ACLS)后续生命支持
5、(PLS以脑为重点的加强医疗)(1)BLS:包括人工呼吸胸外按压和早期电除颤等根本抢救技术和方法,其归纳为初级ABCDBLS包含生存链(早期识别求救;早期CPR;早期电除颤和早期高级生命支持)中的前三个环节 1)判断反响:判断患者意识通过动作或声音刺激,如拍患者肩部或呼叫,观察患者有无语音或动作反响 2)启动EMSS3)开放气道及检查呼吸呼吸的观察:眼看患者胸部有无上下活动;用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声;(要求在10秒钟之内完成)4)人工呼吸推荐人工呼吸的方式:口对口呼吸,球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气每次人工吹气的时间应超过1秒 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏
6、 人工呼吸时不可太快或太过用力 如果已经建立人工气道,并且有二人进行CPR,那么每分钟通气8至10次,不必考虑通气与胸外按压的同步实施通气时不应停止胸外按压 5)检查脉搏成人应触诊颈动脉,示指中指指腹触及喉结,然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米6)胸外按压按压的幅度为大约45厘米每次压下后应使胸廓完全弹回,以利于血流返回心脏 推荐的按压频率(速度)为100次/分钟按压/放松时间:50% 成人不管单人还是双人操作,推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2;儿童婴儿双人CPR时采用的比率为15:2 7)除颤:双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低(120-200J)单相波除颤仪首次和再次均选择 3
7、60J国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR,能使心脏骤停患者生存率得以提高.1)四早生存链:早识别与呼叫早CPR早电极除颤早高级生命支持2)有效的心脏按压:有力和快速地按压,100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置.CPR按压/通气比单人,双人均为30:2.3)注重有效通气,防止过度吹气(每次吹气1-2秒)以胸廓起伏为标准.4)电击除颤:提倡需除颤时为一次电击后,立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J5) 首选心肺复苏药物:肾上腺素(成人均用1mg/次静注)+纳洛酮可提高心肺复苏率.血管加压素引起高度重视.阿托品,可达龙也常用.静脉给药优于气管
8、给药.6)注重早期脑的复苏8)CPR有效的指征患者口唇面色开始转红,颈总动脉股动脉可触到搏动,瞳孔由大变小对光反射恢复,逐渐恢复自主呼吸,吞咽动作出现有眼球活动甚至手脚开始活动以摸到大动脉搏动(血压至少达60mmHg)为人工循环有效的标志9)终止CPR的指征复苏成功心脏死亡或脑死亡:通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复(心脏死亡),或心跳虽已恢复但到达脑死亡标准时可终止复苏(2)高级生命支持(ALS)高级ABCD:A人工气道/气管插管;B机械通气; C建立液体通道,使用血管加压药物及抗心律失常药;D 寻找心脏骤停的原因1)建立静脉通道:CPR时的给药途径首选静脉2)药物治疗肾上腺素:心脏
9、复苏的首选药物标准剂量为成人1mg/次静注,儿童用药间隔35分钟血管加压素阿托品胺碘酮:室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物镁离子:镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速,但对QT间期正常的室速无效碳酸氢钠:目前主张纠酸的原那么是有效机械通气为主,碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用,纳洛酮(3)后续生命支持(PLS):即以脑为重点的加强医疗本章练习题A型选择题:1一般情况下,心脏骤停后,大脑对缺氧的耐受时间为:( B )A3060秒B46分钟C810分钟D1015分钟E2030分钟2心脏骤停(猝死)最常见的原因是( C )A触电B中毒C冠心病D窒息E心
10、肌病3对心脏骤停实施根底生命支持时,应采取ABCD的步骤,其中B是指:( C )A开放气道B判断有无呼吸C人工呼吸D人工循环E气管插管4按2005年国际心肺复苏指南,实施成人CPR时,胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为:( E )A单人复苏302,双人复苏152B单人复苏152,双人复苏51C单人复苏和双人复苏均为51D单人复苏和双人复苏均为152E单人复苏和双人复苏均为3025按2005年国际心肺复苏指南,实施成人CPR时,胸外心脏按压的频率为:( D )A60-80次/分B80次/分C80-100次/分D100次/分E100-120次/分6心脏复苏的首选药物是:( A )A肾上腺素B利多
11、卡因C异丙肾上腺素D阿托品E胺碘酮7治疗心室颤抖应首选:( D )A利多卡因B胺碘酮C同步电击复律D非同步电击复律E临时心脏起搏8成人CPR时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为:( A )A 1 mg/次, 静注;用药间隔35分钟B 1 mg/次, 静注;用药间隔5分钟C 0.010.02 mg/kg/次,静注;用药间隔35分钟D 0.010.02 mg/kg/次,静注;用药间隔5分钟E以上均不正确9关于CPR期间复苏药物的应用,目前不主张的是:( B )A各类“三联针 不合理,已废除B大剂量应用碳酸氢钠,宁碱勿酸C通常情况下不使用钙剂D异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物E纳洛酮能提高心肺复苏的
12、成功率10提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是: ( D )A培养高水平的医务人员B尽快将病人送到医院C迅速打急救 120D现场实施有效的心肺复苏E以上都不是多项选择题:1心脏骤停的“三联征包括: ( A B C )A突然意识丧失B呼吸停止 C大动脉搏动消失D全身抽搐E瞳孔散大2判断心脏骤停的主要条件: ( A C )A突然意识丧失B呼吸停止C大动脉搏动消失D全身抽搐E瞳孔散大3心肺复苏(CPR)有效的指征包括: ( AB C D )A颈动脉可触到搏动B面色由紫绀转红润 C出现自主呼吸D瞳孔由大变小E可测到血压4关于电除颤,正确的描述有:( A B D )A电除颤是救治室颤最有效的方法B除颤每延
13、迟1分钟患者存活率下降7%10%C室颤/无脉性室速时,推荐电击3次后再进行CPRD目前推荐双相波低能量(150200J)除颤E如只有单相波除颤仪,能量选择推荐递增式(200J-300J-360J)5心肺复苏的常用药物包括: ( AC D )A肾上腺素B异丙肾上腺素 C阿托品D胺碘酮E氯化钙问答题:1简述心脏骤停的诊断要点(临床征象和心电图表现)答:心脏骤停的诊断要点为:意识突然丧失,面色苍白或紫绀;大动脉搏动消失;呼吸停止或开始叹息样呼吸,逐渐缓慢,继而停止;双侧瞳孔散大;可伴有短暂抽搐和大小便失禁,伴有口眼歪斜,随即全身松软;心电图表现:心室颤抖,无脉性室速,心电静止,无脉心电活动(心电机械
14、别离)2对成人心脏骤停进行根本生命支持和高级心血管生命支持,可分别归纳为初级ABCD和高级ABCD四个方面,请分述其中文含义答:初级ABCD:A开放气道/气道保持;B人工呼吸/人工通气; C胸外按压/人工循环;D 电除颤高级ABCD:A人工气道/气管插管;B机械通气; C建立液体通道,使用血管加压药物及抗心律失常药;D 寻找心脏骤停的原因Chapter3 休克概论系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少,导致器官和组织微循环灌注缺乏,致使组织缺氧细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征根据病因分低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克和神经源性休克2.病理生理机制休克早期休克中期休克晚期阻力血管痉挛,容量血管收缩,真毛细血管网关闭血流通过直接通路或短路回流少灌少流,灌少于流,缺血缺氧血管平滑肌反响性下降微血管的收缩逐渐减退毛细血管后阻力?前阻力局部脏器中毛细血管开放血流淤滞灌而少流,灌大于流,淤血性缺氧血管反响性进行性下降微血管缓和呈麻痹扩张毛细血管血流停滞,且出现无复流现象局部病
