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1、基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识2021（全文）糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，我国18岁人群 糖尿病患病率已达 11.2%1。胰岛素是最有效的降糖药物之一，尤其 当患者胰岛功能逐渐衰退、口服降糖药治疗效果不佳或使用禁忌时，进行 外源性胰岛素补充治疗是非常必要的手段。基层医生需及时了解胰岛素最 新进展、掌握和应用胰岛素治疗的相关知识。本共识适用于基层医疗卫生 机构医护人员对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus ）患者规范应用 胰岛素治疗，有助于基层医生优先使用降糖平稳、低血糖风险低、患者依 从性好的胰岛素治疗方案，使患者从胰岛素治疗中充分获益，促进基层糖 尿病
2、的管理。一、糖尿病的诊断标准与血糖控制目标（一）糖尿病的诊断标准空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（ oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖水平是诊断糖尿病的主要依据，无糖尿病典型临床 症状时必须重复检查以确认诊断（表 1 ） 2（点击文末“阅读原文”）。考 虑到不同基层医疗卫生机构糖化血红蛋白（ glycated hemoglobin A1c， HbA1c ）检测水平及质量控制（质控）存在差异，建议已经达到国家临床 检验中心要求、采用标准化方法检测HbA1c且有质控能力的机构，可将HbA1c6.5%作为诊断糖尿病的补充指标。但存在镰状细胞病、妊娠(中
3、、晚期)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或 输血、促红细胞生成素治疗等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断 糖尿病3。(二)血糖、HbA1c的控制目标HbA1c 是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制 目标3。血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理 范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年2型糖尿病患者毛细血 管血糖控制目标见表22，4(点击文末“阅读原文”)。二、胰岛素的临床治疗地位目前，用于治疗高血糖的药物包括口服类降糖药和注射类降糖药2。口服类降糖药根据作用机制，分为：以促进胰岛素分泌为主：磺脲类、 格列奈类、二肽基肽酶IV
4、抑制剂(dipeptidyl peptidase IV inhibitor, DPP-4i)；通过其他机制降低血糖：双胍类、噻唑烷二酮类、a糖苷酶 抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂( sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i )。注射类降糖药物包括：胰岛素; 胰高糖素样肽 -1 受体激动剂( glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)3。胰岛素是降糖作用最强的降糖药物 4，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段2, 3。胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展5, 6， 已发展
5、出多种类制剂。临床上广为应用的胰岛素主要为人胰岛素和胰岛素 类似物两大类，均由基因工程制备而成。胰岛素类似物在模拟生理性胰岛 素分泌和减少低血糖发生风险等方面，优于人胰岛素。动物胰岛素在少部 分地区仍在应用，使用方法与人胰岛素基本相同。1 型糖尿病患者需要依赖胰岛素治疗维持生命，必须使用胰岛素控制高血 糖。2 型糖尿病患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在 一些应激情况时需使用胰岛素控制高血糖及减低糖尿病并发症风险，尤其 是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措施3。三、胰岛素的应用（一）胰岛素应用总则3胰岛素适用于 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者，糖尿病合并急性或 者
6、慢性并发症患者（如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不 全等），手术、妊娠和分娩者，新发病且与1型糖尿病鉴别困难者，以及 某些特殊类型的糖尿病患者。1. 新发病糖尿病患者的起始治疗时机:新诊断的2型糖尿病患者伴有明 显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；分型困难，很难与1型糖 尿病鉴别时。2. 已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机：在生活方式干预和口服降 糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；出现无明显诱因的体 重显著下降；围手术期、妊娠期、合并感染；住院期间血糖持续10.0 mmol/L。（二）胰岛素的分类及其特点 按作用特点，胰岛素（包括其类似物）分为餐时胰岛素（即短效 /
7、 超短效胰岛素）、基础胰岛素（即中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰 岛素类似物。常用胰岛素制剂的分类和作用时间见表33（点击文末“阅 读原文”）。1. 餐时胰岛素：主要作用是控制餐后血糖7 ，包括短效人胰岛素和超 短效（速效）胰岛素类似物。短效人胰岛素也称常规人胰岛素（RI）,与 生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、持续时间长，存 在延后的低血糖风险8,故须在进餐前3045 min皮下注射，以使胰 岛素的作用峰值与餐后血糖高峰同步；超短效胰岛素类似物起效更快、达 峰时间和峰值持续时间更短，在更好地控制餐后血糖同时引起延后性低血 糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即
8、追加使用，显著 提高了患者治疗依从性 7 。短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）可用 于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态）的救治。通常采用连续静脉输注的给药途径逐步降低血糖，治疗期间严密监测血 糖，当血糖下降、高血糖危象纠正、病情稳定后，可改为皮下注射胰岛素。2. 基础胰岛素：主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛 素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物9。中 效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结 合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，由于其吸收变异性较大， 作用曲线具有明显的峰值，
9、作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但 价格低廉9。长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作 用曲线同样具有明显的峰值10。传统的中、长效胰岛素（NPH和PZI） 为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药 浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素 水平。长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模 式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注 射1次能维持药效24 h，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传 统的中、长效胰岛素9, 10。地特胰岛素和甘精胰岛素U100（胰岛素含量100 U/ml）均为
10、长效胰岛素 类似物，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300 （胰岛素含量300 U/ml）均为超 长效胰岛素类似物。其中作用时间最长者为德谷胰岛素 3，其半衰期 可达25 h,每日注射1次，23 d后即可达到临床稳态，之后不再积累 且全天（24 h）作用平稳11,12, 13 。与甘精胰岛素U100相比，德 谷胰岛素和甘精胰岛素U300的血糖水平变异性更低14, 15;德谷胰 岛素和甘精胰岛素U300在HbAlc降幅和低血糖风险方面相似3。3. 预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基 础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的 鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛
11、素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛 素的吸收，使一部分胰岛素（50%、70%、75%）变成中效成分。预混胰 岛素可兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制，方案简便、易操作16。预混 胰岛素在注射前需要充分混匀，其中预混人胰岛素需餐前30 min注射， 而预混胰岛素类似物可餐前即刻注射，更加方便。Meta分析显示，相比 预混人胰岛素，预混胰岛素类似物降低HbAlc和餐后血糖水平更显著， 总体、夜间和严重低血糖风险分别降低63%、80%和76% 17 。4. 双胰岛素类似物：目前临床使用的德谷门冬双胰岛素 70/30 是由 30% 门冬胰岛素和70%德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，其餐时 胰岛
12、素成分门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖，作为基础胰岛素 成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平18。与门冬胰岛素 30 相比，使用德谷门冬双胰岛素70/30每日2次治疗，确证性低血糖和夜间 确证性低血糖的估计发生率分别降低了 43%和 47%19。德谷门冬双 胰岛素70/30在使用前无需混匀，可通过增加注射次数满足进一步的治疗 需求，因此在治疗时更为灵活20，在血糖控制的同时，有助于提高患 者胰岛素治疗的依从性。（三）胰岛素治疗方案1. 起始胰岛素治疗制剂的选择：依据患者具体情况，基础胰岛素、 预混胰岛素或双胰岛素类似物均可作为起始胰岛素治疗的选择。（1）起始基础胰岛素的适用人群和方案：使
13、用A1种口服降糖药规范治 疗3个月，血糖仍未达标（HbA1c7.0% ）的2型糖尿病患者，在继续 当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用 胰岛素促泌剂；新诊断 2 型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖 11.1 mmol/L或HbA1c9.0% ）或伴明显高血糖症状，也可起始基础胰岛素 治疗10；对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖 的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者21。具体方法： 中效胰岛素的起始剂量建议为0.10.2 Ukgd-i或10 U/d，通常在睡 前注射9。若患者忘记注射，不建议第 2 天追加注射剂量以减低发生 低血糖风
14、险。 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为0.10.2 Ukgd-i ;若日bA1c8.0%，可从0.20.3 Ukg id-】起始；若体重指数25 kg/m2，则可从0.3起始3。通常在睡前注射。 超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300 ）起始剂量建议 为0.10.2 Ukgd-i或10 U/d，其疗效不受给药时间点的影响，但最好 每天在相同的时间点注射。（2）起始预混胰岛素的适用人群和方案：对于餐后血糖与餐前血糖相比 增幅较大（3 mmol/L ） 、进餐较规律且每日12顿主餐碳水化合物较 多的 2 型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖
15、药较大剂量治疗后 HbA1c7.0%，适合起始预混胰岛素每日12次注射方案2,21;已 有硏究和共识认为HbA1c8.5%的患者更适合采用每日2次预混胰岛素 类似物注射方案22, 23, 24。具体方法：每日1次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2 Ukgid晚餐前注射海日 2次预混胰岛素的起始剂量一般为0.20.4 Ukgg-i,按1：1的比例分 配到早餐前和晚餐前1。若患者忘记注射预混胰岛素，不建议追加注射，以避免发生严重的低血糖。（3）起始双胰岛素类似物的适用人群和方案：适用于在生活方式干预联 合1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的2型糖尿病患 者，起始剂量一般从0.10.2 Ukgd-i开始，随主餐每日1次或每日2次注射；肥胖或HbA1c8.0%的患者，可选择更高的起始剂量3。若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日1次注射，建议在当天下一次 主餐时补充注射漏掉的剂量；如为每日2次注射，不建议为弥补遗漏的剂 量而进行额外的追加注射。2. 胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案：2 型糖尿病患者在起始胰岛素 治疗后，经过充分的剂量调整，血糖仍未达标或反复发生低血糖时，可采 用基础胰岛素联合每日1 3次餐时胰岛素或每日23次预混胰岛素类似 物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗（图 1）3（点 击文末“阅读原文”
