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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 编号： 序号：四 川 省 省 级 重 点 中 医 专 科（专 病）申 请 表（2014年）申请项目名称： 申请项目类别：重点专科（专病） 重点专病 中医 中西医结合 申请单位名称： （盖章） 申请单位类别：政府举办 非政府举办 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 四川省卫生厅中医药管理局一、医院综合情况一般情况医院等级二级甲等人员总数119人副高以上人员数 8人床位总数200张动物室级别医疗设备总值万元服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次
2、/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价格（万元）购买日期产地型号12345678910中医药行业标准规范执行情况标准规范名称是否执行及执行时间中医病证诊断疗效标准是，否； 年 月中医病证分类与代码是，否； 年 月中医急症诊疗规范是，否； 年 月中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）是，否； 年 月中医病案规范是，否； 年 月中医护理常规、技术操作规程是，否； 年 月二、专科（专病）综合情况一般情况人员数 人床位数 张年业务收入万元，其
3、中医疗收入占 、药品收入占 年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 ，其中制剂收入占药品收入的比例 %是否设立专科（专病）实验室是，否专科（专病）实验室级别专科（专病）设备总值 万元设备使用率 %专科（专病）制剂品种数 种 专科（专病）制剂情况名称是否有制剂批号是，否是，否是，否是，否是，否本专科（专病）学术网络建设情况主要协作单位名称开展的主要工作医疗服务质量门诊年门诊量 人次区域外病人数比例%三次确诊率 %中医治疗率%病历书写合格率%处方书写合格率 %平均费用/人次元病房年出院人次 人次区域外病人数比例 %病床使用率 %病床周转次数次/年/床平均住院日 日平均住院费用/人次
4、元西医疾病诊断准确率 %中医疾病诊断准确率 %入院症侯诊断准确率 %急危重症中医参与治疗率 %甲级病历率 %上级医师指导优良率 %二、专科（专病）综合情况（续1）病种质量病种名称中医治疗率有无中医/中西医结合诊疗规范入出院诊断符合率辩证论治优良率辩证使用中成药率治愈好转率平均住院日平均住院费用/人次 % % 日 元% 日 元% % 日 元% 日 元% 日 元% 日 元% 日 元% 日 元% 日 元% 日 元% 日元% 日 元% 日 元% 日 元% 日 元汇 总% 日 元注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一收治病种主要病种病种名称年出院人数人次 人次
5、 人次 人次 人次其他病种二、专科（专病）综合情况（续2）开展的主要特色疗法 种。（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报表的附件二）形成的专科(专病)护理规范种。（注：请分别列出3个病种的护理常规，作为该申报表的附件三）主要诊疗及实验设备设 备 名 称价格(万元)购买日期产地型号月均使用人次(份)院外使用比例三、专科（专病）学术建设情况1、基础研究三、专科（专病）学术建设情况（续1）2、临床研究三、专科（专病）学术建设情况（续2）3、主要创新点四、专科（专病）科研课题、成果、论文及相关情况科研课题情况课 题 级 别数量国家级省部级注：请详细列出课题名称、课题来源、确定
6、时间、完成情况等，作为该申报表的附件四科研成果情况成 果 级 别数量国家级省部级市地级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为该申报表的附件五学术论文情况发表期刊种类数量国外自然科学类期刊国家级医学类期刊省级医学类期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报表的附件六先进技术引进情况四、专科（专病）科研课题、成果、论文及相关情况（续）科研成果推广情况组织的学术会议情况参加的学术会议情况五、专科（专病）学术梯队情况学科带头人姓 名性 别年 龄学历职 称专业类别在相关专业委员会任职情况学术继承人姓 名性 别年 龄学历职 称姓 名性
7、 别年 龄学历职 称主要人员姓 名性 别年 龄学 历 职 称专业类别医生总人数平均年龄男女享受国务院特殊津贴正高副高中级初级博士硕士本科大专中专六、专科（专病）教学培训、信息管理等情况教学与培训1、专科（专病）人员进修情况2、接收下级进修人员和实习生情况六、专科（专病）教学培训、信息管理等情况（续1）3、举办本专业或相关专业技术人员培训班情况信息管理微机数量 台使用情况是否良好是，否掌握计算机基本操作人数 人是否连接因特网是，否有无专业信息检索系统有，无是否设立网站或主页是，否；网址为：有无专科（专病）信息库有，无；主要内容为：图书资料室是否建立是否主要职能图书数量本期刊种类种七、专科（专病）建设计划时 间建 设 内 容具 体 指 标八、国内外相关专业发展概况九、审核意见县（市、区）卫生行政管理部门意见 负责人签名： 单位印章年 月 日市级卫生行政管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日省级中医药管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日附件： 一、制订的专科（专病）诊疗规范 二、开展的主要特色疗法 三、制订的专科（专病）护理规范 四、科研课题情况 五、科研成果情况 六、学术论文情况 /
