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公路工程项目建筑材料报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。技术负责人（签字、公章）：年 月 日附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量内容施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期试样数量试验日期试验结果试验报告编号致项目经理部：上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（不符合） 本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。试验室主任（签字、公章）：年 月 日注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。
