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1、目 录1.检验科工作制度2.检验科危急值报告制度及报告流程3.实验室安全管理制度4.检验科易燃易爆物品的储存使用制度5.化学危险物品安全管理制度6.检验报告审核管理制度 7.检验报告双签字制度8.检验科复检制度9.试剂与校准品管理制度附.检验科岗位职责NUHL-CX-01-2012 检验科工作制度1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床
2、检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效）
3、，建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关
4、规定执行。13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。检验科危急值报告制度及报告流程为加强医学检验“危急值”的管理，确保医学检验“危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效的治疗措施，保证病人的生命安全，杜绝病人意外发生，为此特制定本制度。一、“危急值”报告制度1、“危急值” 指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗
5、，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、根据临床工作需要，医务科广泛征求临床各科室及检验科意见，建立危急值项目表，制定危急值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些试验项目，以适合于本地区病人群体的需要。3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的制度及程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系 、联系时间。4、科室应建立危急值报告登记本，接到检验科 的医务人员应及时登记，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人
6、、报告时间（具体到分钟）。科室接到危急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。5、临床医生接到危急值的 报告后应及时识别，在半小时内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要、即应重留取标本进行复查。6、医务科应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 二、具体操作流程：(1)检验科：当检验出现“危急值”时， LIS会自动弹出危急值提示窗口，此时检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范
7、（若有疑问立即复查），在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，审核者必须立即 通知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，在LIS内输入警告信息至临床，再次确认审核，结果可以发出。如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。对于检验结果过低或过高的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注明该结果已经复查，建议临床再重新留取标本复检。所有出现危急值结果的病人资料均自动记录在LIS内及危急值报告记录表上，记录内容应包括患者姓名、科别、日期、危急项目及数值、是否通知临床科室、值班者签名等。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，责任到
8、人。(2)护士站：护士接到“危急值”报告后立即记录并在5分钟内通知到主管或值班医生。(3)主管或值班医生病区医生：主管或值班医生接到“危急值”报告信息后5分钟内HIS系统查阅患者“危急值”报告，探视患者病情，分析“危急值”与临床病情是否相符，若相符应立即采取相关诊治措施；若不相符，应与护士一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，如有异常须立即重新留取标本按急诊送检。检验科必须重新向临床报告“危急值”。主管或值班医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。门诊、急诊科医生：门急诊医生接收到“危急值”报告信息后5分钟内HIS系统查阅患者“危急值”报告，通知该病人速来诊室接
9、受紧急诊治，必要时门急诊部应帮助联系该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时，应向医务科报告。门、急诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。报告流程图发现危急值复查必要时重新采样复查 通知对方做好记录紧急抢救病人时 通知对方危急值的报告及复查当检验结果提示可能会危及生命的危急值时，当班检验人员必须对标本进行复查，必要时重抽标本复查。并立即 将结果通知病区或病室，并填写危急值报告记录表。实验室安全管理制度一、目的：规范临床实验室的安全
10、管理。二、范围：实验室和工作人员安全的一般要求，防火、用电、化学危险物品、微生物的安全要求，以保证实验室的安全运作，将事故控制在最低限度。三、相关内容实验室安全管理制度1要严格执行医疗管理法律、法规、医院医疗安全管理规定，加强实验室安全的监督和管理，对可能影响检验工作的安全隐患进行控制。2实验室和楼道内必须配置足够的安全防火设施。消防设备要品种合适，定期检查保养，大型精密仪器室应安装烟火自动报警装置。3走廊、楼梯、出口等部位和消防安全设施前要保持畅通，严禁堆放物品，并不得随意移位、损坏和挪用消防器材。4易燃、易爆药品专人专柜存放保管，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应由两人保管，双锁控制，存放
11、于保险箱内。建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。5普通化学试剂库设在检验科内，由专人负责，并建立试剂使用登记制度。领用时应符合审批手续，并详细登记领用日期、用量、剩余量，并有领用人签字备案。6凡使用高压、燃气、电热设备或易燃、易爆、剧毒药品试剂时，操作人员不得离开岗位。7各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。 8做好电脑网络安全工作，防止病毒侵入，防止泄密。 9每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。等方面进行安全检查，确保无隐患后，方可锁门离开。值班人员要做好节假日安全保卫工作。10检验过程中产生的废物、废液、废气、有毒有害的包装
12、容器和微生物污染物均应按属性分别妥善处理，以保证环境和实验室人员的安全和健康。11任何人发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。12科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。每季度一次，召开医疗安全工作全员会议，总结发生的差错或事故，分析原因，排查医疗安全隐患和实验室不安全因素，提出整改措施。检验科易燃易爆物品的储存使用制度为了加强易燃、易爆物品的安全管理，保证安全，提高科室的安全防范工作，特制定本制度。一、易燃、易爆物品在入库前，必须进行检查登记，入库时必须两人在现场，并在登记薄上签字，入库后应当定期检查。二、易燃、易爆物品必须设立专用仓库，储存易燃、易爆物品的仓库，应当配备消
13、防设施。三、储藏易燃、易爆物品的库房，应冬暖夏凉、干燥、易于通风、密封和避光。四、易产生静电的生产设备与装置，必须按规定设置静电导除设施，并定期进行检查。五、易燃、易爆物品应当分类存放，它们之间的主要通道应有安全距离，不得超量储存。六、化学试剂危险物品保存时要避免混存。不同灭火性质的化学危险物品绝对不允许在同一地点存放。即：氧化剂不得与易燃易爆物品同存一处； 能自燃或遇水燃烧的物品不得与易燃易爆物品同存一处。 七、对于遇水易爆，遇高温、低温、暴晒会发生分解的化学危险物品，以及液化气体分别不得在潮湿、易积水、高温处贮存。八、 易燃、易爆物品专人保管，领用时需经批准，必须两人在现场，做好领用及库存
14、登记，准确登记用量，使用时应妥善保管。九、进购和领用易燃、易爆物品要及时办妥手续，库内易燃、易爆物品要随时保持账、物、卡相符。十、进购易燃、易爆物品时，必须有产品安全说明书和防火灭火、安全储存的注意事项。十一、存放易燃、易爆物品的仓库内，禁止吸烟，控制电源应经常检查，保证完好。十二、易燃、易爆物品的装载、搬运、进出库，挪动时必须轻拿轻放，严防震动、撞击、摩擦、重压和倾倒。十三、使用和保管易燃、易爆物品的工作人员必须经过安全消防培训。十四、库区及其范围区域禁止一切明火。十五、配置的安全消防设施，未经安全部许可，任何人不得挪动。十六、易燃、易爆物品的使用，保管人员必须协助和配合消防安全人员的检查监
15、督。十七、严格操作规程，严禁违章作业。NUHL-CX-02-2012 化学危险物品安全管理制度1、根据国务院化学危险物品安全管理条例、化工部及经贸办化学危险物品安全管理条例实施细则和公安部易燃易爆化学物品消防安全监督管理办法的精神，结合本实验室具体情况，制定本制度。 2、易燃易爆物品是指：压缩气体和液化气体，易燃固体，易燃液体，易燃物品和遇湿易燃物品，氧化剂和有机过氧化物各种爆炸品等。3、建立健全相应的安全管理制度。并有领导具体分工管理安全工作，落安全岗位责任制。必须根据易燃易爆化学物品的性质，制定详细的安全操作规程。4、销毁、处理有燃烧、爆炸废弃化学危险物品，应采取可靠的安全措施并征得公安、环保部门的同意后方可进行。 5、储存化学危险物品的库房，应按规范要求设置相应的防爆防火、防雷、报警、防晒、调温、消除静电等安全装置与设施。 6、储存易燃易爆物品的库房、贮罐，必须采用合格的防爆灯具和防爆器设备，经电力部门验收合格后，方可投入使用。禁止私自乱接电源和违章、违规使用电器。7、化学危险物品储存必须符合下列要求：7.1不同品种的化学危险物品必须分类存放，并不可超量储存。库房集中保管时，应保持一定的安全距离，并保持道路畅通。7.2化学试剂危险物品保存时要避免混存。不同灭火性质的化学危险物品绝对不允许在同一地点存放。即：氧化剂不得与易燃易爆物品同存一处； 能
