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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：1 r 1 r r r i r i r i r i r i 丨性别：男女岀生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：口屯月天）工作单位：联系电话：户籍属于：本县区本市其他县区| |本省其它地市外省| |港澳台外籍现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业:幼托儿童、散居儿童、| |学生（大中小学）、| |教师、| |保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、|商业服务、干医务人员、| 工人、| |民工、二|农
2、民、|牧民、|渔（船） 民、| |海员及长途驾驶员、 匚干部职员、| |离退人员、 二家务及待业、二不详、| |其他（）发病日期：年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期：年月日时死亡日期：年月日病例分类：（1）临床诊断病例、| |实验室确诊病例、|疑似病例、| |病原携带者、阳性监测结果（2）急性、| |慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）甲类传染病：鼠疫、丨|霍乱 乙类传染病：传染性非典型肺炎、丨|艾滋病、丨Ihiv、病毒性肝炎（口甲型、丨I乙型、丨I丙型、丨I戍型、丨I未分型）、.脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、 麻疹、流行性出血热、.狂犬病、流行性乙型脑
3、炎、登革热、炭疽（丨I肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（口细菌性、丨I阿米巴性）、肺结核（LI涂阳、丨I仅培阳、 菌阴、I |未痰检）、伤寒伤寒、丨副伤寒）、口流行性脑脊髓膜炎、丨I百日咳、丨丨白喉、丨I新生儿破伤风、 猩红热、I布鲁氏菌病、丨淋病、梅毒（I期、丨丨且期、 山期、I I胎传、隐性）、_1钩端螺旋体病、丨丨血吸虫病、疟疾（间日疟、I恶性疟、I I未分型）丙类传染病*:.流行性感冒、丨I流行性腮腺炎、丨I风疹、丨急、性出血性结膜炎、丨I麻风病、|_1流行性和地方性斑疹伤寒、丨I黑热病、 二包虫病、I丝虫病，丨除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、丨I手足口病
4、其他法定管理以及重点监测传染病：匚非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、丨I生殖器疱疹、水痘、丨I恙虫病、丨I风生殖道沙眼衣原体感染、丨I肝吸虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、丨：人感染猪链球菌、丨I人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、丨I不明原因、发热伴血小板减少综合征、IJafp、丨其它订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期*:年月日时备注:中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可
5、填写 15位身份证号，也可填写 18位身份证号。性 另在相应的性别前打V。岀生日期：岀生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填岀生日期，又填年龄。实足年龄：对岀生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。户籍属于：在相应的类别前打V。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 职 业：在相应的职业名前打V。病例分类：在相应的类别前打V。乙肝、血吸虫病例须分
6、急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。病例分类：在相应的类别前打V。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。疾病名称：在作岀诊断的病名前打V。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。甲型HINI流感病例信息附卡卡片编号：患者姓名*:（患儿家长姓名：）病例分类（根据病情）是否住院住院日期出院日期是否治愈治愈日期是否境外输入备注：填卡说明：在网络直报系统中进行传染病报告时，如选择病种为“甲型 HINI流感”，系统增加以下填报内容:（一）病例分类：此项为必填项，根据病情填写，单选；（二）是否住院：此项为必填项，系统默认为“否”，选项为“是”、“否”，单选；（三）住院日期：当“是否住院”为“是”时必须填写；（四）岀院日期：当病例岀院时填写；（五）是否治愈：此项为必填项，系统默认为“否”，选项为“是”、“否”，单选；（六）治愈日期：当“是否治愈”为“是”时必须填写；（七）是否境外输入：此项为必填项，系统默认为“否”，是否为国外输入病例。
