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1、案例 3：手术安全核查案例三手术室“手术安全核查”一、案例描述评审标准要求医院手术室执行手术安全核查制度, 手术医生、麻醉师、手术护土对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查。二、检查方法（一）采样地点医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。（二）采样内容对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。（三）具体方法1、从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。2、选择几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等），查看手术患者交接及核查情况。（1）查看接送手术患者交接过程、交接内容；（2）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手
2、术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。3、访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓。三、对应评审条款2完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【 C】1. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2. 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不完善关键流程清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规（急诊、病房、定。手术室、 ICU、3. 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核
3、对流程。产房、新生儿4. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓室之间流程）名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。的患者识别措【 B】符合“ C”，并施，健全转科1. 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履交接登记制行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。度。2. 各科室对本科制度的执行力有监管。【 A】符合“ B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ 麻醉单中。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【 C】有手术安全核1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与
4、流程。查与手术2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：风险评估制度（ 1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身与流程。份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部（）位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内3植入物、影像学资料等内容。（ 2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（ 3）第三步：患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份（姓
5、名、 性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【 B】符合“ C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率 95%。【 A】符合“ B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【 C】1.按照规定，执行手术安全核查。4.7.4.12. 按规定内容书写麻醉单。执行手术安全3.麻醉的全过程在病历 / 麻醉单
6、上得到充分体现。核查，麻醉的【 B】符合“ C”，并全过程在病历1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。/ 麻醉单上得2. 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。到充分体现。【 A】符合“ B”，并1. 麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。2. 麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4【 C】1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.
7、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3. 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。由科主任、护【 B】符合“ C”，并士长与具备资1. 质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，质的人员组成有整改措施。质量与安全管（ 1）术后随访制度。理小组，开展（ 2）麻醉不良事件无责上报制度。质量与安全管（ 3）手术安全核查与手术风险评估制度。理。（ 4）麻醉药品管理制度。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【 A】符合“ B”，并持续改进有成效。【 C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。4.7.8.33.将麻醉和镇痛并发
8、症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理定期开展麻醉与评价的重点内容。与镇痛质量评4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。价。【 B】符合“ C”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【 A】符合“ B”，并持续改进有成效，质量有提高。5.1.4.2【 C】落实护理常1.有护理常规和操作规范并及时修订。规、操作规程2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗等，有相应的位职责有培训、考核。5监督与协调机3.相关护士掌握上述内容并执行。制。【 B】符合“ C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、
9、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【 A】符合“ B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。【 C】1.有手术患者交接制度并执行。2.执行手术安全核查制度疗服，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。5.5.1.33. 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理手术室执行制度，有实施记录。手术安全核4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有查制度，有实施记录。患者交接、安5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药 （包含使用
10、预防性抗菌药）全核查、安全和治务。用药、手术物6.有手术物品清点制度，有实施记录。品清点、标本7.有突发事件的应急预案、有演练记录。管理等安全制8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。度，遵医嘱正【 B】符合“ C”，并确用药，有突1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。发事件的应急2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。预案。3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。【 A】符合“ B”，并1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。62. 择期手术手术安全核查制度实际执行率100%。四、检查流程从当日手
11、术一览表中选取两例手术，进入手术间手术室【现场核查】1、患者 ( 普通手术患者、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者)进入手术室交接时执行身份识别；2、手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的情况，是否落实手术安全三步核查（）；并查看手术部位标识；3、遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗（ ）；4、护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位（5.1.4 .2.A ）；5、查看护士长手册对手术安全核查制度执行情况的检查记录（）。医【查阅资料】 有手术安全核查制度（ 3.1.3.1.A、4.7.4.1.C）；医务科务科对手术室各项制度落实，特别是手术安全核查制度执行情况的检查记录（ 4.7.8.3.C）。病【查阅病历】 抽取 10 份出院手术病历，核对手术安全核查表及手案室术风险评估表 ，了解所记录内容是否符合国家规定， 符合率 100%（5.5.1.3.C）。78
