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1、药品经营企业验收申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门机构；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营方式零售零售连锁经济性质仓库地址经营范围处方药 非处方药 乙类非处方药中药饮片 中成药 化学制剂抗生素制剂 生化药品 生物制品除疫苗法定代表人职 务学 历负 责 人职 务学 历质量负责人职 务职 称学 历质量管理部门负责人职 称从事药品经营管理工作年限联 系 人电 话
2、手 机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它经营、办公、辅助用房面积平方米经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积平方米总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台及效劳器中央数据处理系统千分之一天平澄明度检测仪标准比色液水分测定仪紫外荧光灯解剖镜显微镜其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途效劳器中央数据处理系统情况备注企业负责人员、质量管理人员和验收养护人员情况表填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
