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1、室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极
2、（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间
3、歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下， 无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）； 发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。 （1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是否发生SV间期的改变，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应
4、测量相应电极上VA间期，否则会引起误判。 （2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若心房最早激动部位的VA间期一致，且HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。 （3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若SH间期的延长时间与SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。 （4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部VA间期缩短或VA融合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传
5、也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和HH间期的变化。2 心室RS2刺激心室RS2刺激是常用的鉴别AVNRT和AVRT的方法之一。心动过速发作时，在R波后的一定时间内给予期前刺激，并逐渐缩短联律间期，当刺激落在希氏束不应期时，观察心房激动顺序及AA间期的变化，判断心动过速的逆传途径。电极放置及起搏输出设置：将4极心室电极置入右室心尖部或中间隔部，记录到振幅较大且刺激仪能有效感知的R波，若R波过小会因感知不良使刺激仪不能按设定的RS2间期发放刺激脉冲；起搏输出以可以稳定夺获心室为准。进行心室RS2刺激时，首先测量心动过速时的AA间期，初始RS2间期等于或略长于
6、AA间期，然后以-5mm的步长递减进行起搏。当观察到心室提前夺获且起搏信号落入H波的不应期时停止起搏进行测量。常见的表现有：（1）希氏束不应期时，S2刺激提前夺获心室后的A波提前，S2刺激前后的AA间期短于心动过速时的AA间期，提示存在旁路逆传（图2）。此时若心房的激动顺序不变，则考虑为旁道逆传的顺向型AVRT，若心房的激动顺序改变，则需考虑AT或AVNRT伴旁观旁道的可能。（2）希氏束不应期时，S2刺激前后提前夺获心室后的A波激动顺序和AA间期均不发生改变，则可排除旁道逆传和AVRT，心动过速考虑为AVNRT或AT。此时为鉴别AVNRT和AT，可继续缩短RS2的联律间期，将H波提前时，观察心
7、房的激动顺序，如果激动顺序不发生改变，则AVNRT的可能性大。进一步缩短RS2联律间期，有时可终止心动过速，终止时仅有V波，无逆传A波时，可排除AT。3 心室拖带起搏AVNRT与AVRT的发生机制中，参与的心脏传导系统组成不同，AVNRT为房室结和局部心房组成的小折返环，而AVRT为心房、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维、心室肌组成的大折返环。心室基底部和心尖部在两种心动过速中，距离折返环的距离差异不同，AVRT时基底部与心尖部均接近折返环路，而AVNRT时心室基底部距离折返环较远，而心尖部距离折返环较近。基于此，心动过速时，分别在基底部和心尖部进行拖带，其PPI-TCL（起搏后间期-心动
8、过速周长）的差值不同，AVNRT时，基底部PPI-TCL与心尖部PPI-TCL的差值大于30ms，而AVRT时这一差值则小于30ms，据此可进行AVNRT和AVRT的鉴别。需要注意的是，少数情况下，房室结附近起源的AT与AVNRT用此方法较难鉴别，此时需要注意的是拖带时的心房激动顺序，如果激动顺序与心动过速时一致，则AVNRT的可能性较大，否则需考虑AT的可能。电极放置及起搏输出设置：将2跟4极心室电极分别置入右室心尖部和右室基底部（记录到希氏束电位后再往前方推送，避免紧邻希氏束造成希氏束夺获）； 起搏输出以可以稳定进行心室拖带为准。图1 右图为窦律，左图第一个希氏束旁刺激同时夺获心室和希氏束
9、，SH 10ms，希氏束近端SA 80ms，冠状窦近端SA 95ms；第二个刺激仅夺获心室，未夺获希氏束，SH 60ms，相应的希氏束近端和冠状窦近端SA均与前一刺激相同，考虑经旁道逆传。RAA右房电极，HBp-d希氏束近端-远端电极，CS6-2冠状窦近端-远端电极，RVPH希氏束旁电极。（引自Nakagawa、Jackman）图2窄QRS波心动过速，AA间期270ms，希氏束电极A波最提前，RS2起搏时，希氏束处于不应期，心尖部V波前23ms，相应心房A波提前23ms，希氏束与冠状窦电极上A波激动顺序未发生变化，提示旁道逆传。（HIS：希氏束电极；CS： 冠状窦电极；RVA：右室电极 ）室上
10、性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。 正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导
11、至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径前传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。 年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。一般来说，
12、性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而很发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT病患描述为突然发作，慢慢终止。 心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。如果RP间期大于70ms,则AVRT可能性较大；发
13、作时II、III、aVF S波加深，V1导联假r波，则AVNRT可能性较大。但心电图并不能完全诊断SVT，最终明确需进行心内电生理检查。第三步：心内电生理检查，通过抽丝拔茧，最终明确室上速。 在进行心内电生理检查前，必须了解各种刺激方案、刺激部位以及心动过速对刺激的反应，才能理解各种鉴别方案；在使用每一种鉴别方案时，必须了解其机制以及存在的优缺点。 首先我们先行常规电生理检查，能够明确绝大多数SVT。对于绝大多数旁道，其电生理特性为全或无传导；对于房室结双径路，其电生理特性为跳跃式传导，部分情况下需异丙肾上腺素激发下显现，但我们必须有一个概念，少部分房室结双径路和房室旁道并不参与心动过速，而只
14、是一个旁观者。 一般情况下，常规进行逆行心室刺激，如果S1S1400msVA呈现非1：1传导，则旁道存在的可能性较小；如果S1S1400ms呈现1:1传导，同时观察CS 近端至远端A波激动顺序，则行S1S1300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激,观察呈现全或无还是存在跳跃现象并进行诱发；然后进行心房程序刺激，了解有无前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如出现跳跃、折返并诱发出心动过速，则考虑诊断为AVNRT。同进观察发作时心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序，则考虑AT;因为AVNRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVNRT最早激动点在瓣环心房侧。 第二步，对于
15、常规电生理检查不能明确诊断的SVT，我们就需要进行各种鉴别方案，但鉴别之前首先放置希氏束电极，可以是消融电极，也可是标测电极，放置希氏束电极必须了解两个问题：希氏束电极H波记录以及SVT发作时如何判断H波。 对于SVT来说，最难鉴别是不典型AVNRT、间隔部旁道以及窦口和间隔部房速。目前主要有几种方案。第一种方案是JACKMAN实验室提出，在希氏束不应期发放一个心室刺激（晚发RS2），如果H波不提前，但能提前波，并且心动激动顺序相同，考虑AVRT；如果心房激动顺序不同，则存在旁道，但是旁观者。不能提前A波，考虑AVNRT和AT，然后在希氏束离开不应期后发放一个心室刺激（早发RS2）,如果能提前
16、H波，同时心房A波提前且心房激动顺序相同，则考虑AVNRT；如果H波提前而A波不提前，则考虑AT，但此方案最大问题是H波辨认，因为如果窦律记录的H波较小，在心动过速发作时不易辨认。 第二种方案是给予ATP注射，阻断房室结，如果阻断房室结后心动过速仍存在或最后心动过速终止于A波，则诊断为房速，但此方案敏感性太差。 第三种方案是心动过速发作时心室起搏，很多鉴别方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终止心动过速导致无法分析。 第一种是方案窦律下进行心室不同部位起搏，比较右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，当存在旁道时，因基底部离瓣环较进，离旁道心室插入点较心尖部近，故VA间期短；而AVNRT和AT时，其逆传经希浦系统、右束支、希氏束、房室结，而心尖部心室激动
