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1、永嘉县人民医院医疗质量管理流程图（一） 医疗质量管理委员会讨论制定标准 质管科布置检查（定期/不定期） 临 床 医 技 护理部 门急诊 临床药学门急诊 内外妇儿 放射、B超、输血 护理各病区 门急诊药房等血透、麻醉等 心电图、病理 科 室 病区临床药学 考核结果按医院职工奖惩细则与奖惩挂钩 检查结果汇总质管科 周会通报、分部门反馈 持 续 改 进 进入下一轮质量检查考核评分表（一） 科别 项目检 查 要 求评 分 方 法标分得分扣 分 原 因主要规章制度病例讨论记录（含死亡病例讨论）：新开展四类以上手术（10例内）、毁损性手术、重大特类手术、非计划二次手术、危重疑难病例、病理结果与术后诊断不一
2、致病人、诊断不明的自动出院病人均要讨论。应该讨论而未讨论，漏1例扣1分，无医师具体发言扣0.5分，讨论无结论意见扣0.5分，无记录医师或上级医师签名扣0.25分，上级医师分析不规范扣0.5分死亡病人无死亡讨论扣1分3医师值班日志要求每日记录，记录内容包括新入院病人，当天手术病人，危重病人，当晚处理过的病人，缺一次扣0.2分，日期不完整，缺签名、记录过简单等不规范记录每次扣0.1分3科室病历自查评价，对本科运行、出院病历考核评价、分析及整改意见。住院病历质控表自查评价由科主任或质控医师完成，病历质控表由科主任完成，每月一次，无扣1分；项目不全或漏登一例扣0.l分，没有质控扣4分。8业务学习记录每
3、月至少一次，少一次扣1.5分，无讲稿或内容简单扣1.0分。31每月召开科室医疗质量、安全会议，并记录。2每月上报科室医疗缺陷、差错、事故月报表。3每季上报手术、有创操作质量评价及持续改进记录表。医疗质量、安全会议每月至少一次，少一次扣1分，无实质内容扣0.5分。医疗缺陷、差错事故月报表迟报一次扣0.5分，不报扣1分。手术、有创操作质量评价及持续改进记录表每季月初及时上报，迟报扣0.5分，不报扣1分。3手术部位识别标示，手术安全核查表及手术风险评 估 表缺一项或不规范扣1分。缺任何一方签字扣相关科室1分3会诊未及时完成会诊，发现一例扣0.5分，会诊记录不规范扣相关科室0.25分。3病案质量随机抽
4、查归档住院病历，按浙江省住院病历质量检查评分表2010版进行评分。归档病历平均得分10%=10门诊门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）门诊医疗质量平均得分6%=6现症病案随机抽查现症（运行）病历完成的及时性、完整性，以及知情同意、用药的合理性等运行病历平均达标率10=10床位日要求病区提高床位周转率，减少平均住院日与去年同期持平得4分，每增加0.5天，扣1分，扣完为止。每减少0.5天，加1分，满分6分6药品比例要求病区药品占总费用比例不断下降，最低要求不能高于院部对科室药品使用目标比率水平与院部对科室药品使用目标比率持平得3分，每增加1%,扣1分，扣完为止。每减少1%,加1分，满分5分5
5、永嘉县人民医院临床科室考核评分表（二） 科别 项目检 查 要 求评 分 方 法标分得分扣 分 原 因合 理用 药抗 菌药 物检查预防性抗菌素严格遵守卫生部推荐的方案，选用品种符合规定，使用限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批。使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采。辅助用药合理、符合医院用药规定。围术期预防用药未按“卫生部推荐方案”选用药物品种每1例扣0.5分，无药敏结果或无审批每例扣0.3分，病程记录无记录每缺一项扣0.2分，有样未采每例扣0.2分。辅助用药不合理或不符合医院用药规定，每例扣0.5分10ADR器械药品不良反应报告制度医疗
6、器械不良事件报告发生药品不良反应或医疗器械不良事件未报告不得分；报告不及时酌情扣分。3输血查科室每季成份输血率，及输血相关要求，记录规范成份输血率X4%输血前检查不全，每例扣1分，缺输血知情同意书每例扣1分当天病程无记录扣1分。3危急值建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程，接获“危急值”后，有处理情况的记录无项目及范围扣1分，接获无登记报告扣1分，无处理、病程记录扣1分。3医疗安全1做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；2主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。3执行医疗技术准入管理和医疗技术人员资质准入管理；1.有医疗纠纷，向院部投诉、
7、或向医学会鉴定、或法院起诉每例扣1分；2.经院部医疗安全管理委员会讨论或医学会鉴定，主责或全责扣2分，次责或轻责扣1分，无责不扣分；3.医疗纠纷赔偿金额超5万元扣2分，1-5万元扣1分，1万以下扣0.5分。一般医疗安全（不良）事件隐瞒不报，每例扣0.5分，严重医疗安全（不良）事件事件（含非计划再次手术、严重手术并发症、死亡病例）隐瞒不报，每例扣0.5分。4非计划再次手术或严重手术并发症，经院部讨论科室存在主责或全责每例扣1分，次责、轻责或无责不扣分。5违反医疗技术人员准入（无证人员单独值班）和医疗技术项目准入（未经批准而擅自开展的新技术、新项目），每例扣1分。10单病种管理 1.依从性的检查：
8、检查会议记录和学习情况、病案登记本和每月1次的监测指标分析与持续改进；2.临床表单书写的规范性、完整性和及时性；3检查单病种质量管理评价指标信息的准确性和可追溯性；4追踪改进措施的落实情况及效果会议记录本和业务学习无记录1次扣2分；病案登记不全，每少1例扣0.5分；缺监测指标分析和持续改进1次扣1分。书写不规范每例扣0.5分；漏报l例扣1分，上交不及时每例扣0.5分。通过对单病种病案进行检查，不合格每例扣0.5分。上次整改未落实和整改扣1分。10临床路径管理要求开展卫生部规定的临床路径要求开展而没有开展，扣10分；发现该病种完整开展临床路径例数/总数(7l90%，扣1分；5170%，扣2分；2150%，扣4分；小于20%，扣6分)；会议记录本书写不及时1次扣2分，缺变异记录表每例扣0-5分，填写缺项每例扣0.l分、登记本完整性和持续改进、质控评价表上交及时性、患者满意度0.5分。10医疗质量管理流程（二） 病历质量检查小组 检查归档病历 质管科整改总结 院内网公布 质管科 下科室检查运行病历 提供病历归档情况 统计室 提供医疗指标数据 根据医疗质量评分 细则计算质量分 财 报告医疗安全质量分 务 医务科 科 根据医疗质量管理 检查规章制度落实 细则计算质量奖金 护理部 护理质量 感管科 报告感管质量分 门诊部 报告门诊质量分
