《全民健康生活方式评估表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全民健康生活方式评估表（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、全民健康生活方式评估表编码：口口口口口口口口口口口口（编码前六位为调查地点行政编码，如：北京市东城区的行政编码为110101; 第五位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第六 位为城乡编码，即城市地区为1，农村地区为2；后四位为调查份数编码，编码 顺序为 0001-9999）调查日期：口口口口年口月口口调查员：请在正确的答案后面，打”。1. 性别：男女2. 出生日期：口口口口年月3. 职业：农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人 其他劳动者 在校学生 未就业（11）家
2、务（12）离退休人员4. 文化程度未接受正规学校教育小学未毕业 小学毕业初中毕业 高中/中专/技校大专毕业 本科毕业研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶离婚 分居其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动” /健康一二一行动:是 否9.您是否听说过全民健康生活方式日？是否，请跳至题11.10. 您能说出具体是哪一天吗？ 口月口口日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A,平衡饮食是否B,适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E.保持心理平衡是否F.保持充足的睡眠是否G,讲究个人卫生是否您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病是否B
3、.中风是否C.糖尿病是否D.肿瘤是否E.高血压是否F.高血脂是否G.超重、肥胖是否您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一是否B. 口味比较咸是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入不够是否E. 锻炼不够F. 吸烟G. 经常酗酒是是是否否否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）无变化 食物种类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细 搭配多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。其他，请列出15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？每天都吃有时吃很少吃不吃16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃有时吃很少吃不
4、吃17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？A. 生活、出行加运动，每天至少运动6000步。是 否B. 每周至少150分钟中等强度有氧运动是 否18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加 减少无变化19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每 次至少10分钟的活动）。每周 天；平均为每天 小时 分钟20. 您每周平均有几天步行超过10分钟？每周 天；平均为每天 小时 分钟21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的 摄入量不能超过多少克吗？2克6克9克不知道22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病?A.高血压是否8.心脏病是否C.中风是否
5、23. 您是否自觉控制食盐的摄入？是 否24. 与一年前相比，您的口味是否有变化?变咸变淡 无变化25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。是否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。是否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。是否D.烹调食物时，少放味精。是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。是否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。是否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。是否26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗?10克25-30克40克 不知道27. 您有没有自觉控制油的摄入？是 否2
6、8. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多 变少 无变化29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？是是是是是是否否否否否否A. 使用控油壶，控制用量。B. 尽可能不用或少用烹调油。C. 用煎的方法代替炸。D. 少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。E. 尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。F. 不喝炒菜的菜汤。30. 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？知道， （回答18.5-23.9为正确）不知道31. 您知道健康腰围是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确） 不知道32. 您有没有自觉控制体重？是 否33. 与一年前相比，您的体重是否
7、有变化？变轻变重无变化34. 您是否通过以下措施控制体重？A. 注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。是否B. 限制总能量和脂肪摄入量。是否C. 增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D. 有意识地多锻炼。是否E. 限制饮酒。是否F. 经常测量体重，预防体重增长过多、过快。是否G. 使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。是否35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？A. 各种癌症（尤其是肺癌）是 否8.心脏病是否C. 呼吸系统疾病D. 中风是是否否36. 您现在吸烟吗?是是是否否否A. 是的，每天吸B. 是的，但不是每天吸C. 不吸37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟
8、时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？几乎没有 1天2天及以上38. 酗酒有什么害处？A.酒精中毒是否B. 诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是 否C. 易发生意外伤害是否39. 过去12个月里，您饮酒的频率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月 从来不喝，请跳至题41。40. a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤 半葡萄酒，或3斤青棵酒的频率如何？每天或几乎每天（N5天/周） 1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41. b .对女性：过去1
9、2个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青棵酒的频率如何？每天或几乎每天（N5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41. 您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙 其他，42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？从不马上洗手感觉到手脏了才洗手感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，马上洗手43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？是 否提问到此为止，谢谢您的合作！调查问卷说明问题11：请逐一询问A-G中每一项是
10、不是健康生活方式？问题12:请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有 关系？问题13:请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？ 问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化，可 以列出。问题15 :新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16:新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17:请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？ 问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时 间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱 乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成， 呼吸较平常
11、明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等 力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾 病有关系？问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制 食盐的摄入？问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制 烹调用油的摄入？问题30:如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。问题31 :如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调 查对象回答80厘米，即知道。问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制 体重。问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种 疾病的风险？问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种 危害？问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使 用问题b.
