主动脉夹层治疗指南

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1、主动脉夹层诊断与治疗指南主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近 年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(t ransesophageal echoaortography,TEE)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)、CT 血管造影(computed tomography angiography, CTA)等影像学检查 技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(endovascular stent-gra ft exclusion， EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的 创伤减小，

2、安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够 在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术 相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏 关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专 家的共识为基础。一内科治疗1、一般治疗(1) 监护急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂 大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因此，所有被高度怀 疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、 心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重

3、要脏器的功 能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。 血液动力学稳定的患者，自动充气的无创袖带式血压监护即可，如患者有低血压 和心力衰竭，应当考虑放置中心静脉或肺动脉导管以监测中心静脉压或肺动脉嵌 压及心排量。血流动力学不稳定的患者应当插管通气，迅速送入手术室，术中经 食道心动超声检查明确诊断。监测人员必须认真负责，既不放过任何有意义的临床变化，又应保证患者安 静和休息。密切观察心率、节律和血压，心率维持在6080次/min，做好病情 记录；血压不稳定期间510min测量1次，避免血压过低或过高，使血压控制在 理想水平。2）建立静脉通道和动脉通道动脉通道最好建立在右上肢，这样术中主动

4、脉被钳夹时，它还能发挥作用。 但当左上肢血压明显高于右侧时，则应建立在左侧。应尽量避免股动脉穿刺或抽 取血，在可能的动脉修补术中可将其留作旁路插管部位。如果不得已，急诊建立 了股动脉通道，应避免在对侧动脉穿刺。一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药，用输液 泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度，注意用药后的反应，严密监测心 率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。使用硝普钠个别患者会引起精神 不安,出现烦躁不安,不合作,自拔输液管等类似精神症状的表现，应加强安全防 范措施，防止坠床和其他意外。（3）镇痛主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关（dP/d t）,疼

5、痛本身可 以加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利，因此须及时静注吗啡或 哌替啶止痛，也可选择心血管副作用较少的镇静药，如安定、氟哌啶醇等。所用 药物均应静脉或肌内注射，以便尽快发挥药效。应严密观察疼痛变化,按脸谱评 分法,定时进行疼痛评估,掌握疼痛规律和疼痛缓解方法。注射时速度要慢，注意 观察呼吸、神志，尽量避免呼吸抑制发生。有时，疼痛剧烈，难以缓解，尚需要 使用其他的麻醉药物。降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离 停止扩展的临床指征之一。（4）饮食内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗23日，病情稳定后可以开始 进食。三日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高

6、血压药改为口服，没有并发症者可 以移出重症监护室并开始活动。内科治疗对于没有并发症的B型夹层患者，85 90在两周左右可以出院。有复杂并发症者，如不进行外科或介入治疗，极少能 存活。（5）加强心理护理急性夹层动脉瘤起病急、凶险，预后差，患者和家属都有不同程度的恐惧忧 虑，主动给患者和家属讲解疾病康复过程，认真分析患者的心理状态，注意患者 的情绪变化,稳定心态，使患者有安全感。同时给予患者安慰、同情、鼓励，避 免消极的暗示，讲解密切配合、保持平静心态的重要性，增强患者战胜疾病的信 心。2、降压治疗（1）降压治疗的意义及目标值药物治疗的原则是降低左室射血速度 （dp/dt max ）和降低收缩压。

7、充分控 制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减 低心肌收缩力，特别是降低dp/dt （左室射血速度），可减少左室搏动性张力， 能有效稳定和中止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的不是夹层本身， 而是血肿进展引起的一系列变化，如严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出 血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因而，主动脉夹层患者应 严格控制血压和心率，降低dp/dt,治疗目标值是将收缩压降至100120mmHg、 心率6080次/分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平, 避免出现少尿（25 ml/h）、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不

8、良的症状。约80%的主动脉夹层的发生与高血压有关，有高血压的主动脉夹层患者必需 降压治疗，血压正常者降压也是有益的。研究表明，夹层动脉瘤迟发破裂在血压 控制不良的患者中明显增加，几乎是血压控制良好患者的10倍。（2）选择降压药物的原则药物治疗的关键是降低心室dp/dt和使收缩压降低，因此要求扩张阻力血管 和抑制心脏收缩的药物配伍使用。在选择降压药物最好使用能同时降低血管阻力 和抑制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁 忌症，均应使用B-受体阻滞剂，它是目前临床最常用、最为有效的控制主动脉 夹层患者血压的药物，急性期应静脉给药，可迅速降低心室dP/dt。通常B受 体阻

9、滞剂已足以控制血压，当单用B受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普 钠。如果单独使用硝普钠，则可升高dP/d t,这一作用可能潜在的促进夹层分离 的扩展。因此，应同时使用足量的B受体阻滞剂。当存在使用B受体阻滞剂 禁忌症，应当考虑使用其它降低动脉压和dP/dt的药物如钙通道阻滞剂地尔硫卓 等。有时为了控制血压，必要时使用其他的降压药如a受体阻滞剂、血管紧张 素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。如果患者血压正常而非高血压，可单独使用B受体阻滞剂降低dP/dt,如 果存在禁忌症，可选择地尔硫卓或维拉帕米。（3）常用降压药物的应用方法B受体阻滞剂 B受体阻滞剂是通过竞争性与各器官肾上腺素B受体的结 合,发挥

10、可逆性的B受体拮抗作用，其作用是拮抗各组织B受体激动后的作用。 因此，在生理状态下，静息时对心率和心肌收缩力没有影响；但在交感神经过度 兴奋的心血管疾病中，可以减慢心率，降低心肌收缩力。B受体阻滞剂发挥药 效的具体作用机制目前还不完全明了，但其对抗儿茶酚胺的心脏毒性，是它的核 心作用。除此而外，还与以下机制有关：降血压：机制包括降低心输出量，抑 制肾素和血管紧张II的产生和释放，抑制交感神经对去甲肾上腺素释放，降低 缩血管神经的活性。通过降低心率，降低心肌收缩力和收缩压而减少心肌耗氧 量，缓解心肌缺血。阻断肾脏入球动脉的B1受体，减少肾素和血管紧张素II 的分泌。改善左室功能和结构，增加射血分

11、数。抗心律失常。其它的机制还 有：减少B受体途径引起的心肌凋亡；抑制血小板聚集；防止斑块破裂；防止 心肌细胞基因表达的变化等。由于上述功能，使它成为主动脉夹层治疗中必不可 少的药物。在此对主动脉夹层最有利的作用为减慢心率、降低血压、减弱心肌收 缩力，减低dp/dt （左室射血速度），并且可以对抗其他降压药物继发性的交感 兴奋,还有助于恢复受损的神经调节功能，有利于血压的稳定。虽然B受体阻滞 剂在主动脉夹层治疗中的作用缺乏足够的大样本随机研究，但目前它是临床最常 用，也最为有效的控制主动脉夹层患者血压的药物。无论疼痛和收缩期高血压存 在与否，都应使用B受体阻滞剂来降低左室收缩力，因为B受体阻滞剂

12、可降低 心室dp/dt。为迅速降低dp/dt,急性期应静脉递增的使用B受体阻滞剂，直至 出现满意的B阻滞效应，即急性患者心率控制在6080次/分左右，收缩压降至 100120mmHgB受体阻滞剂禁忌症：支气管哮喘；心源性休克；心脏 传导阻滞（II-III度房室传导阻滞）；重度或急性心力衰竭；窦性心动过缓。 a受体阻滞剂 a受体阻滞剂乌拉地尔（Urapidil,又名压宁定）具有独特的 外周和中枢降压的双重降压机制，在外周有阻断突触后al受体，从而扩张动静 脉血管的作用，可降低外周循环阻力，在中枢则通过兴奋中枢5-羟色胺-1A受体， 降低延髓心血管中枢的交感反馈调节,抑制交感张力而使血压下降,且在

13、降低外 周血管阻力时不引起反射性心率增加 ,故可广泛扩张动脉和静脉 ,对心脑肾等重 要脏器血流无明显影响,有利于降压同时维持重要脏器的灌流,且不增加颅内压。 乌拉地尔还可通过刺激组织细胞释放降钙素基因相关肽(CGRP),有效拮抗内皮素 (ET)的生物效应，调节CGRP/ET的比例；以及通过降低血浆神经肽Y含量，降低 外周阻力而使血压下降。由于这些特点乌拉地尔非常适合治疗主动脉夹层, 尤其 合并肾功能不全的主动脉夹层患者。乌拉地尔既可静脉推注,又可静脉滴注，或 二者合用。可据血压准确调整剂量,不导致颅内压升高及反射性心动过速者血压 异常下降。参考用法：注射液初始剂量为12.525mg加入生理盐水

14、或510%葡 萄糖注射液20ml内，510分钟静脉注射，观察血压变化，为维持疗效或平稳降 压需要，可将注射液溶解在生理盐水或葡萄糖液中以100400ug/min速度静脉 滴注。病情稳定后可改为口服药物维持。硝普钠(Nitroprusside) 通常B受体阻滞剂已足以控制血压，当单用 B受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠。硝普钠是一种强力血管扩张剂， 可强烈地扩张小动脉、小静脉，使周围的血管阻力减低, 对于紧急降压十分有效。 其作用特点是:起效快，持续时间短，对光敏感，易失效，降压的程度与剂量有 相关性。剂量应个体化。参考用法：开始滴速每分钟20卩g，根据血压的反应渐增 剂量，直至血压正常或

15、降至适当水平，最高可达每分钟800卩g。如果单独使用硝 普钠，会升高dp/dt,这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展。因此，应同时 使用足量的B受体阻滞剂。治疗过程需在ICU中连续监测血压、心率、心电图， 并用输液泵调节用药剂量。症状缓解后，再逐渐减量至停药。硝普钠不能突然停 用，因有血压反跳的危险，应逐渐减量停药。未见中毒及其他副作用发生,在无 严重肾功能不全的情况下小剂量的使用1周左右应该是安全的。密切观察患者神 志、尿量及疼痛情况。硝普钠的副作用有恶心、烦躁、嗜睡、低血压等，停药后 会很快消失。长时间静滴(48小时)偶可发生硫氰酸盐中毒，表现为神志障碍、 肌肉痉挛、反射亢进和抽搐等，最早

16、的临床表现为代谢性酸中毒，如果血中硫氰 酸盐含量大于0.12g/L，应立即停药，否则将发生氰化物蓄积中毒。钙拮抗剂当存在使用B受体阻滞剂禁忌症，包括窦缓，二度或三度房室传 导阻滞，充血性心衰，支气管痉挛时，应当考虑使用其它降低动脉压和 dp/dt 的药物。钙通道阻滞剂，这类被证实能有效治疗高血压危象的药物，正越来越多 的用于治疗主动脉夹层分离，特别是静脉药物撤出后，长效钙拮抗剂成为降压的 重要药物。钙通道阻滞剂可分为两大类，一类为非二氢吡啶类钙拮抗剂，主要为 地尔硫卓，具有减低心率作用，可降低心肌耗氧量，同时可扩张冠状动脉，因此 适合于主动脉夹层的治疗，可静脉及口服给药。另一类为二氢吡啶类钙拮抗剂， 国外有研究报道，该类药物由于激活交感神经，增加心肌耗氧量，因而不能单用 于主动脉夹层的治疗，但舌下含服硝苯地平可成功治疗急性主动脉夹层相关的顽 固性高血压，所以在可应用其它药物的同时应用。血管紧张素转换酶抑制剂（convert