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1、2023年马兰医院工作汇报 马兰医院2023年工作汇报 2023年，在总院党政的正确领导下，我院紧紧围绕年初制定的工作目标，在不断提高医疗质量、推动医院管理创新、提高全员素质方面又迈上了一个新台阶，较好地完成总院下发的2023年综合目标管理工作责任与考核指标和预定的各项工作目标。 一、2023年各项指标完成情况： 1、医疗业务指标完成情况截止（11月底） 门诊诊疗14761人次，入院1027人次，出院1062人次，手术82台次，平均住院日13.69天，床位利用率56.09%，出入院诊断符合率100%，手术前后诊断符合率100 %，院内感染发生率为2.69 %。漏报率12.5%，危重病人抢救15
2、人次，抢救成功率95%，健康体检1280人次。 2、经济指标完成情况 2023年（11月底），累计实现业务收入1066万元，完成年计划的159%，同比增加13% ，其中医药费收入588.5万元，同比增加23.27%，职工人均创收达12.7万元。 3、社会责任（信访责任、环境保护、计划生育、社会综合治理、法律责任、行风建设）按要求圆满完成。 4、实现安全为 “零”的奋斗目标 二、围绕“医院管理年活动”，全面加强医院管理工作 1、班子团结是搞好医院建设和发展的前提，我院领导班子十分注重抓好整个班子的团结工作，坚持集体领导，分工合作，讲团结、讲效率，使每个班子成员都积极主动，大胆抓好分管的工作。班子
3、内部的思想统一，促进了领导与职工、科室与科室、职工与职工之间的感情交流，全院干群团结协作，心情舒畅，把全部精力都投入到工作 1 上。 2、狠抓医疗质量管理措施的落实。院领导利用行政业务查房等方式，带领职能科室人员深入临床、医技科室，检查各种制度的落实执行，医疗质量和医疗安全保障等情况，了解科室出现质量问题的原因及工作中存在的实际困难，积极探索有效管理途径，广泛听取职工意见，解决实际困难，通过行政查房，解决科室存在的6个问题。 3、按照医院管理年的检查验收标准，提出了深化管理，强化管理，细化管理的要求，按照这个精神，我院修订完善了医疗、护理质量考核细则、中层干部职务津贴考核管理办法、外请专家管理
4、办法、关于加强抗菌药物临床应用管理的通知、安全目标责任书以及日常的请假、签到、会议等一系列制度性文件，并坚持对各项制度的落实情况实行动态管理，强化落实、督导、考核，确保各项工作见到实效。 4、加强经营管理，堵塞收支漏洞。6月份，我们根据审计工作的要求，加强了财务内控制度的落实，加大了财务对药品、器械、后勤等支出的监督力度，在全院开展了以增收节支为目的的活动，取得较好的经营效果。 三、2023年所做的几项主要工作 （一）持续改进医疗质量，促进医疗、护理质量的全面提高 1）规范医疗行为，严格依法执业，保障医疗安全。每季度召开医院质量管理委员会会议，每季都有一个重点，如一季度重点强调了优化医疗质量指
5、标、落实核心制度；二季度以提高病历内涵质量、强化“三基”培训与考核、推进专科建设等方面为重点开展工作。三季度重点抓好抗菌药物的管理使用。四季度以百日安全为主线，开展以落实核心制度为目标的培训、考核等工作。 2 2）着重抓好15项核心制度的落实，确保安全行医。进一步完善和规范了首诊负责制、院前急救流程、急危重症会诊制度。院医务科、护理部、院感办按照等级医院考核标准，从推进医护质量持续改进原则出发，坚持每月定期或不定期对全院医、护质量和院感工作进行考核，做到考核严格，奖罚兑现。通过检查，针对医院病历书写的薄弱环节，医务科专门组织全院医务人员认真学习山西省新病历书写规范。6月份，举办了病历展评活动，
6、评出优秀病历6份，并在医院展示一周，同时对在病历评比中发现的问题及时反馈到相关科室，要求各科室认真学习病历书写规范，提高病历书写质量。同时加强首诊负责制的落实，医务科定期下门诊进行检查、督导（包括门诊手册记录情况、急诊病历的记录情况）等。为确保医疗安全，针对科室危重病人的情况，从接到病危通知书开始，每天到科室察看危重病人的治疗、护理、管理等情况，直至病人转危为安。 3）在全院开展以“规范使用抗菌药物、保障临床医疗安全”为主题的活动。4月份出台了关于加强抗菌药物临床应用管理的通知，对抗生素临床合理应用坚持安月检查考核，同时采取专项检查、专项追踪和专项整顿活动，尤其是对特殊使用的抗生素，要求病历中
7、必须有相关记载，并由科主任签字后方可使用。据统计，截至目前为止，抗生素使用率为60.96%，环比下降22.9%，确保活动见到实效。 4)积极做好医师定期考核和导师带徒工作，重视新技术项目的开展。今年共有9对师徒签订了导师带徒协议，全院所有医师均参加了三基考试，参考率、合格率均达100%。，医院今年为参加执业医师考试不合格的人员提供了学习场所，并购买了执业医师考试课件，为他们提供了一个良好的学习的平台。全院医务人员共发表论文10余篇，开展新技术项目2个，取得较好的社会效益。 3 5)继续加强应急预案演练工作。1-4月份开展了开放性气胸和胸部挤压伤、股骨开放性骨折演习， 6月份开展了腹部闭合性损伤
8、演习活动，8月份开展了颈、腰椎损伤、腹部闭合性损伤、失血性休克的演练，10月份开展了一氧化碳中毒的演练活动，这些活动的开展检验了我院医疗、护理及各辅助科室团结协作和应急急救能力，使医院的急救技术水平有了进一步的提高。 6) 加强了护理管理，提高护理管理水平 1）加大了对护士长目标管理的月、年终考评，明确了护士长工作流程及考评标准，重点加强护士长手册的记录与考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排，重点进行督促实施，并监测实施效果，确立其在科室质量管理中的关键作用， 2）加强了护理安全管理，保证护理安全。强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全监控网，即护理部护士
9、长安全监控护士，逐级收集护理危险因素，每月组织护理安全讨论会1-2次，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年共查摆护理安全15条，提出安全整改措施20余条，制定出制度、流程改进措施8条，有效的防范了护理缺陷的发生。 3）增强护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规。今年组织了护理规章制度与相关法律法规的考试，并及时向全院护理人员传递有关护理缺陷的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，制订了防范住院病人跌倒措施及各类导管防脱落措施，有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。 4）进一步规范
10、护理文书书写，从细节上抓起，每月组织进行护理记录讲评1次，确保不合格的病历不归档。 （二）、完善医院感染管理体系 1、完善我院医院感染管理规章制度。及时向科室宣传、学习上级部门下发的新知识， 学习医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医务人员手卫生规范医院隔离技术规范。11月份，组织全院医护人员参加院感知识考试，合格率100%。 2、完善医院感染日常监测。定期到各科室进行各种标本的采集，包括无菌物品、医务人员手、物体表面等进行细菌培养，对于细菌超标的科室及时给予指导，帮助查找原因，提出改进措施，并督促各科室监控人员做好本科的院感监测及院感病历的上报工作，对医院可重复性使用的器械集中由供应室负责统
11、一清洗，从而保证我院的灭菌物品合格率100%。 3、加强医院感染病例上报工作 认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析及反馈系统，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，在今年太原市卫生监督所和古交市疾控中心的检查中均获得好评。 （三）高度重视安全工作 1）年初与各科室签订2023年安全目标责任书，开展了以“安全责任，重在落实”为内容的活动，健全了安全管理三级组织机构，制订了安全生产活动方案，在部分科室开展了患者安全风险评估。 2）坚持科主任双休日查房、查岗、
12、查隐患活动。今年以来，医院为强化隐患排查力度与隐患排查的实际效果，在科主任护士长隐患排查签到本中增加了隐患排查的地点、隐患排查的内容以及隐患排查的处理情况等，在开展这项活动中，共查处隐患20余件，提出整改意见 5 28条，对提出的意见全部进行整改，充分体现出隐患排查的重要性，并形成长效机制。 3）院领导每周一参加各临床科室晨会，认真听取工作中存在的问题，并及时就地解决和整改，各职能科室根据方案的要求，按照“对标管理”，严格落实15项核心制度和各项操作规程，并在全院开展隐患排查工作，尤其对不安全人员、不安全思想、不安全行为、不安全环境进行查处。 4）在安全月和百日安全竞赛活动期间，我院结合“医院
13、管理年”、“争树增提”竞赛活动和“三好一满意”等活动，紧扣安全月“安全责任 重在落实” 的活动主题，多举措严抓医疗质量，保障医疗安全，确保安全生产。 5）切实做好防汛工作 确保医院安全。一是完善组织机构、提高救灾应急能力。医院及时调整防汛领导小组，做到防汛抢险预备队员24小时在院待命，确保防汛工作落实到位。二是加强领导，增强全员防范意识。7月份，医院召开防汛专题会议，要求防汛队员增强时间紧迫感和责任使命感并随时待命；三是加强物资贮备，保证抢险所需。医院购买了设备、雨衣、手电筒、雨靴等防汛必备物资的贮备，集中放置，保持功能处于正常运转状态，随时备用。 6）突出重点抓好院内自查、自纠工作，防范未然
14、。医院每月组织相关科室，全面、细致、深入地开展安全生产自查工作，对手术室房顶水泥墙皮脱落漏水问题及时向总院领导做了汇报，并提出整改措施。 7）加强消防管理，提高消防安全意识。为提高我院医护人员的消防安全意识和消防安全技能水平，今年7月，我院聘请山西消防总队的教官为我院职工上了一堂生动的消防知识讲座，此次消防知识讲座活动使得“人人重视消防、人人关心消防、人人参与消防”的氛围更 6 浓厚，进一步增强了全院职工的消防安全意识。 四、深入开展主题活动 1）深入开展 “争树增提”、“双基双承诺”和“三好一满意”活动。相继召开了班子成员会、院务会和党员干部动员大会，传达了总院“争、树、增、提”竞赛活动动员
15、大会精神，并将“双基双承诺”和“三好一满意”活动的开展与医疗活动有机结合，院党政领导带头，以全体党员干部为骨干开展了学业务、增本领、提质量、保安全，争做医疗安全排头兵的活动。同时，紧密结合医院管理年活动，统一思想、精心组织，健全并落实医院的“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，不断提高医院管理水平和医疗服务质量，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会。在深入开展“争树增提”、“双基双承诺”和“三好一满意”活动中，成立了以院长为组长的领导小组，组织全院职工积极投入到这三项活动中来，制定了具体的活动方案和阶段工作安排，将工作任务细化、量化。目前上述几项活动正分步骤按计划有序推进，通过活动的开展，员工思想素质明显提高，服务意识进一步增强，在医德医风方面涌现出许多感人事迹，患者满意度不断增加。 2）完成太原市卫生监督所执法大检查。期间完善了消毒管理各种资料和肠道门诊的流程工作，开展了污水处理细菌监测工作，各项指标均达标。顺利通过执法检查工作，并受到好评。 3）重视员工素质教育工程，院职能部门根据年初工作计划，先后组织了10余次业务、安全、健康、法律法规知识讲座，参
