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1、控烟监督员、巡查员工作记录表北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期：年 月 日 监督员：目科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡查人员 是否及时进行 楼层巡查科室药房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否收费处1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否输液室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否护士工作站1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否急救门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否伤科1.有
2、2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否内儿科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否肠道门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否候诊区1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注:北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：年 月员：监督目科室、科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡查人员 是否及时进行 楼层巡查妇科1.有 2.无L有2.无L是2.否L有2.无1.是2.否心电图室1.有 2.无1.有 2. 无L是2.否L有2.无1.
3、是2.否化验室L有2.无1.有 2. 无L是2.否1.有2.无1.是2.否体检中心1.有 2.L有2.L是2.L有2.无1.是2.否全科诊室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否妇科检查室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否B超室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否备注:北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期：年 月 日 监督员：科科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡查人员 是否及时进行 楼层巡查中医埋疗室1.有 2.
4、无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否康复室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否放射科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否药库1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否监控室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否中医科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否中医宣教室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否备注:北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期：年 月 日 监督员：科室内外 无人员吸烟
5、科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡查人员 是否及时进行 楼层巡查护士工作站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否医师值班室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否病房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否仓库1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否备注:北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第六楼层）监督日期：年月日 监督科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺对吸烟人员有 无人员劝阻指控烟巡查人员 是否及时进行科
6、室失导楼层巡查主任室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否会计室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否音刹主任室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否会议室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期：年 月 日 监督员：科州目 室、科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡查人员 是否及时进行 楼层巡查会议室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是
7、2.否天台1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员 工作记录表楼层：第一楼层巡查日期：一年月日巡查员：1 .是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是 2、否2 .是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是 2、否如是，有 人吸烟3 .是否看到有人劝阻吸烟？1、是 2、否4 .是否看到有来访者在科室吸烟？1、是 2、否3、无来访者5 .是否看到有人劝阻来访者吸烟？1、是 2、否 3、无来访者吸烟6 .是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是 2、否7 .是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否8 .是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所 吸烟？是 否如有，请填写该场处名称 9 .科室范围内是否有明显禁烟标志？ 1、是 2、否10 科室范围内是否看到烟头？1、是2、否11 .科室范围内是否摆放烟具？1、是 2、否12 .科室范围内是否闻到烟味？1、是2、否13 .科室负责人是否有人吸烟？1、是 2、否13.科室负责人是否有人戒烟?2、否14 .科室其他成员是否有人戒烟？1、是 2、否如有，是否有记录？1、是 2、否15 .其他，请填写
