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1、住院病案书写质量检查表医院名称：患者姓名:病案号：检查项 目检查内容分值减分理由实得 分病案首页 及眉栏1病历在24小时内完成，注明几时几分；2首页有项必填，病历眉栏各项齐全51超过24小时完成扣4分，未注明 几时几分扣1分；2.漏填一项扣0.2分主诉1简洁明了，不超过20字2. 完整：症状+（部位）+时间3. 能产生第一诊断4症状不用诊断名词151冗长，超过20字扣2分2不完整，缺一部分扣4分3不能产生第一诊断扣4分4.以诊断代主诉扣4分（确无症状例 外）病史1现病史应与主诉紧密结合，是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊
2、疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确2过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病 应有流行病史151与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化 过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查 过程扣3分2.病史叙述混乱、颠倒、层次不清 扣3分缺一项扣2 分,记录过简扣 1分体格检查1. 生命体征四项；2. 般情况检查齐全； 3各系统检查齐全；4有专科或重点检查101. 缺一项扣0.5分2. 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳 性体征扣1分3. 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断 有关的阳性体征扣3分1首次病程录在8小时内完成，主治医师首次查房记录在48
3、小时内完成, 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，注明时分；2. 重要治疗做记录；病程记录诊断治疗其他记录3. 能反映“三级查房”的情况；4. 疑难危重病例有讨论记录和上级医师查房分析意见；5病危病人随时记，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次，病情稳定 的患者，至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次; 手术病人有术后记录，术后连续记3天；6患者入院前三天必须有病程记录； 7住院12个月有病情阶段小结1. 诊断确切、依据充分合理；主次排列有序，诊断名称规范;2. 应有的检验及特殊检查齐全3. 治疗合理、正确、及时1在院病历及死亡病历内应附有门诊病历；2轮转交、接班记录、转
4、科、接收记录、会诊记录、特殊治疗（高压氧、人 工肾、碎石等）记录齐全；3. 出院病人有出院小结；4. 死亡病历讨论记录一般死亡病例1周内讨论，有病理检查或尸检的2周内 讨论；1. 无首次病程录扣6分，未按时完成 扣2分，未注明时分扣1分；2. 遗漏主要临床症状和体征、初步诊 断依据、以及初步诊疗计划各扣2 分；3. 不能反映“三级查房”的情况扣 4分；4. 疑难危重病例无讨论记录或上级 医师查房分析意见扣4分；5不按规定和要求记，缺记一次扣1 分，手术病人无术后记录扣3分, 术后未连续记3天每次扣1分（扣 至10分为止；6前三天无记录扣2分；7.无病情阶段小结扣2分1. 诊断不确切、依据不充分
5、或不合 理扣5分，主次排列颠倒扣2分, 诊断名称不规范扣1分；2. 非技术条件原因延误诊断扣5分3. 治疗方案不合理、不正确、不及 时扣5分1无门诊病历扣3分;2无交接班记录、转科记录、会诊记 录各扣3分；3.出院无记录扣5分；4无死亡病倒讨论记录扣5分，未 按时完成扣3分；5. 无术前记录、小结各扣5分15155特殊手术的术前讨论记录、术前小结书写要求1书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以简化字总表为准；2. 上级医师修改病历应用红笔；3. 书写各种记录应签全名；4各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁；5病历按规定顺序排列151字迹潦草、错别字、涂改、污损、 出格、跨行、补贴5处以内扣1 分，5处以上扣3分，语句不通每 处扣1分，关键字错误（如左右 相错）每处扣2分；2上级医师修改病历未用红笔，扣 2分；3.书写各种记录未签名或无法辨认 每处扣1分；4各种报告单在专用纸上粘贴，不整 齐、漏贴重要报告扣2分；5.病历按规定顺序排列，颠倒一处 扣1分合计得分（1） 85分以上为甲级病历，7084分为乙级病历，70分以下为丙级病历。（2）有下列情况之一，即为丙级病历：无病程记录。手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。死亡病人病历无死 亡记录。因病历记载有误而导致严重医疗差错。（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。检查人员： 检查日期： 年 月 日
