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1、常用经方的使用攻略李冠杰2019年11月23日我们今天接着上一周的内容往下讲。我们讲的因为全是临床当中的一些经验，有一些初听跟原文有一些出入，这是很正常的。因为我们现在讲的不是原文。并且我们也不是讲完之后就让大家对这些经方用的都很有数了，用的很娴熟了，目的不是这样。我们的目的是给大家做一个简介，随时都是跟临床联系起来的。今天的内容有点多，要把剩下的常用方剂做一个简单的介绍。今天讲里证这一部分。方剂这么分类是不好分的，比如桂枝人参汤，在里证里边应该有它，在表证里边也应该有它。我们现在在临床辩证当中，它更贴近哪一部分，我们就把方剂放在哪一部分。甚至有的主证不在这一经里边，有的方剂也放在这儿，是有特
2、殊用意的。咱不是讲方剂分类，所以不做那么严格。里证这一部分，我们先说一个特殊的方剂。从以前的医案当中，你会发现这个方剂的应用率不是很高，但是我在临床当中体悟，和一些同道朋友或学生，在临床当中逐渐发现这个方剂在临床确确实实是一个非常常用的方剂。就是吴茱萸汤。我们先简单说一下里证，在表证、半表半里证、里证，也包括血证、水证、气证这六大类疾病里边，里证在治疗意义上说，应该说是最重要。不管是人患了什么样的病，只要存在里证，你在治疗的过程当中你就不能忽视。原则上说，经方是有是证用是方，你只要是有这个证，你就应该用这个方子。但是这里边有一个轻重的区别。我用一个临床当中常碰到的具体事例来说明这个情况。比如说
3、，现在我们面前有一个患者，我们全面辩证完了之后，他是一个葛根汤合上四逆散合上理中汤（丸），他是这么一个方证。在这个方证里边，你要是全部都用是没有问题的，但是你要先用葛根汤，那就是绝对的错误，错了以后会出现什么情况呢，会出现两种情况，一种情况是，你治了以后，他会给你出乱子，病越治越重。也许服完药以后发点汗，短时间内体温低一点，会舒服一点，但是后来又不行了，这是常见的一种。另一种情况，就是发了汗之后，他确实好了，这种情况也是有的。伤寒论第58条：“凡病，若吐，若下，”论了一大堆的误治，最后说，阴阳自和者，必自愈。意思就是说，你不要再治了。实际上，古人在那时候就发现了，有时候误治，也可能会表现为疾病
4、消失了，这种就不要强去治了。但是这种误治所谓的治好，实际上，人体的健康状态是往下降的，降了一个等级的，就跟现在输液治好感冒是一个道理。也就是说，我刚才举的这个例子，你要是单独解表，就是错误的，你要是单独治半表半里，也不对。表证好不了，里证也不会好。你要单独给他理中丸，他不会出问题。也就是不会把病治坏。人体吃了以后，他肚子会舒服，也许半表半里证会重了，表证也会加重，但是这是一个正向的，人体整体改善了，你再根据那些证，你再去治就可以。我们机械地说一种治疗过程，先给他理中丸，里寒基本消失以后，你再给他四逆散，半表半里证明显轻了以后，你再给他葛根汤。理论上说，这么用不是错误的，跟反着用就不一样了。这实
5、际上就是经方的治疗原则问题。所以治疗里证的方子应该引起我们高度的重视。一、里证1、吴茱萸汤吴茱萸汤从以前的医案来看，用的机会不是很多。但是现在看，它应用的机会还是非常多的，特别是在沿海地区。关于吴茱萸汤的论述在伤寒论中有好几条。这是个可以帮助我们深入了解经方的一个典型的方剂。条文里边论述的那些症状，有些是一组一组的，要是按我们一般的理解，可能理解成这一个条文论述的两三个症状，容易一起出现。另一个条文论述的那一组症状，比如说，吐利，厥逆，心烦，烦躁欲死，这一组确实是很容易一块出现，这人又吐又下泻，很难受。但是把这些症状全表现出来的，你临床当中很少见。常常是吴茱萸汤证急性发作的，几分钟以前这个人还
6、是挺好的。比如说晚饭以后，他只是觉得胃里稍微有点满，说不定几分钟以后，正在床上躺着看电视，一捶，哗一下就吐出来了，吐了以后，躺在哪儿，或是晕，或是头痛，躺那儿就不能动了，这是吴茱萸汤证在临床当中一种急性的发作。常见的呢，比如说偏头痛，比如说吃了东西以后恶心想吐，比如说有的人，平时吃饭还挺好，突然就觉得胃里难受，一点东西都不想吃了。还有的人，在胃不舒服的同时，或者说有头晕的同时，他会有手足凉，出冷汗，这都有的。那么这么多的症状，实际上这些症状在好多其他方证里边也会出现，那么，我们怎么去区别？我们的病理辩证体系，就是为了解决这类问题，所整理出来的。就是说，他必须具备里虚寒的病理特征。如果说没有里虚
7、寒的病理特征，你就得去找是不是别的方证。在实际临床当中，我们现在，真正那种急性的吐、禾h甚至剧烈的偏头痛，头痛欲裂，这一类症状，一般都是急性病，一般不找中医看，一般都去医院了。所以说，我们碰到这个，治是没有问题的，实际你碰不到。这个吴茱萸汤证，还会常常发生一些其他的，比如说，烧心反酸,这是一个很常见的吴茱萸汤证，那么这个烧心反酸，从实际临床应用当中，也不是只有吴茱萸汤来治。那么，怎么知道他是吴茱萸汤证呢？还是刚才那句话，他得具备里虚寒的病理特征，那么这里边，又带出一个问题来，我们判断患者里虚寒，常常是问患者：喜欢吃凉东西吗？从这个症状里去判断是不是具有里虚寒，但是吴茱萸汤证还有个特点，因为他胃
8、酸过多反酸吗，胃里常有灼热感，就是烧心，所以说，有些人不太注意自己身体凉，他喜欢吃凉东西，主观上喜欢吃凉东西，吃了凉东西以后不舒服，但他和吃凉东西联系不起来，他不认为是吃凉东西吃的，这个我们在临床当中要辨析。那么我们为什么要把吴茱萸汤证辩得这么细，因为在现在临床当中，确确实实有很多人有吴茱萸汤证，这是其一。但是呢，他表现出来不是原文里边论述的那种那么明显的那种剧烈的反应。有的就是偶尔烧心反酸，有的偶尔有点偏头痛，那你就得问得细。为什么问这么细呢，因为他是里虚寒，是除了阴证之外，在治疗意义上说，是最重的，在治疗上说，次序是最靠前的。你解决不了里虚寒的问题，你如果说去治其他的证，那是不好治的。我就
9、因为这个丢过一个病人，我常跟大家讲这个事，不是在我坐诊的地方，是在朋友家碰见的一个人。他是个典型的小柴胡汤证，四证俱全，然后，就是因为当时有一点点脉迟，就没有细问，后来就让他吃小柴胡汤，吃了以后，第一天很舒服，第二天就开始胃痛，跟我说，我一下想明白了这个事了，我就弄了吴茱萸汤给他送去，结果人家就不吃了。这个是我早期的医案。从这一点上看，小柴胡汤这么平和的方子，而且这个人又表现出小柴胡汤四大主证都有，最后还能出现这样的问题。所以说，里虚寒在治疗次序上是非常靠前的，很重要。吴茱萸汤还有一个我在临床当中摸索出来的一个经验，他可以治晕车。这个晕车你也得去辩证。经方的精髓就在辩证施治。有的人晕车他只是头
10、昏昏的，他不吐，像这个，他不是说特别晕，只是头发昏，恐怕这是泽泻汤证，这个一般就不怎么治了。那么，既头晕又呕吐的，用吴茱萸汤治，基本上，我还没碰见说治不好的，当然治的机会不是很多，比如说有的人来看病的时候，他说我晕车，回去还要坐车，那我就顺便给他，提前让他喝一次吴茱萸汤。第二次再来时就说，你这个药真管用。这是比较常见的一种情况。那么现在看，如果有水证的，吴茱萸汤合上茯苓泽泻汤，也非常好用。这是关于吴茱萸汤证。吴茱萸汤在临床应用应该注意的几个点。2、理中丸再一个是理中丸，理中丸是很常用的一个方子。也比较好辩。就是人不愿意吃饭，肠胃功能很差，吃点凉东西就拉肚子。其他的比较重的，比如说，伤寒论里边，
11、霍乱篇有他，就是上吐下泻。治上吐下泻的方子很多，比如说，五苓散也治上吐下泻，五苓散治的上吐下泻，待会我们还要说到。理中丸所治的上吐下泻，他必须得具备里证有寒这个病理特征。我举一个很典型的例子，30多岁一个小伙子，头一天中午，吃了冰箱里边拿出来的凉肉，又喝冰箱里边冻过的啤酒，结果到下午就开始闹肚子，一直闹了一晚上，到最后拉的这个小伙子，平时很健壮，他得扶着墙走路，自己去厕所就不能好好走着去了，虚到那种程度。第二天他家里边人来给他拿药，我问清楚后，就给他理中丸，结果他吃了一天以后，第二天中午就是说中间隔了一天，到第三天中午他又在冰箱里边拿出来凉肉和凉酒又喝了，也就是说他已经完全好了。这个他病情比较
12、简单一些。临床应用当中，我们还有一个经常遇到的，必须得辩的一个环节，就是吴茱萸汤和理中丸这两个方剂，病理特征是一模一样的，都是典型的里虚寒，那么，他两个，如果说都不是表现为很严重的症状的时候，21:41就是，你知道这人有里虚寒。还有一个辨别里虚寒的一个挺直接的诊断方法，就是人的胃，你给他做腹诊的时候，他胃部就凉。但是你得排除别的原因，比如说天冷的时候，他骑着电动车来的，胃部短时间内也会凉的，正常情况下，没有外界因素影响的情况下，根据这你也可以断定他有里寒了。那么如果说都是里虚寒，又没有明显的其他症状，只是不太愿意吃凉东西，吃了凉东西不舒服，我怎么知道吴茱萸汤和理中丸他两个我选哪一个方子呢？就是
13、看他的食欲，平时不发病的时候，如果食欲很好，十有八九是吴茱萸汤证；如果食欲不好，多半是理中丸证。其实道理非常简单，吴茱萸汤证有一个特点，就是胃酸过多，烧心反酸吗，胃酸多了以后，他就消谷饮食，消化功能就会比较好一些，就容易饿。这两个方子在临床当中是很常用的，只要是见到里虚寒，你常常就会在这两个方子中用其一。如果他有别的症状，比如说有肠鸣了，那就是另一回事了。3、四逆汤下边一个方子是四逆汤，这个四逆汤呢，在咱们中医界是讨论的很多的一个方子，我们就不做过多的介绍了，临床当中用的机会也很多，像不喜欢吃凉东西，脉沉微，手足逆冷的，精神不振的，就是体乏无力这一类的，你就可以用了。也就是说，有典型的里虚寒证
14、，同时又陷于阴证的，你就可以用四逆汤，这里需要鉴别的是什么呢，最初临床的人，见到手足寒，手足冷就用四逆汤，这是不对的。临床当中，有很多，特别是年轻的女性，小女孩子，常常有手足寒冷，那么有的是当归四逆汤证，有的就是柴胡证，你像四逆散啊，柴胡桂枝汤啊，甚至小柴胡汤证，有时也会表现为手足凉了，那么这个呢，还要参照其他的证来辩。4、泻心汤类下边我们把这三个泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，半夏泻心汤放到一块，因为这三个方子药物组成非常接近，治疗的临床反应也有很多的共性，所以我们把这三个方子放到一块，这三个方子共同特点就是半表半里的热，和里虚寒。那么，在临床当中，他必须具备这样的病理特征，临床表现上呢，有
15、一个典型的症状，就是肠鸣，肚子咕噜，这是一个非常典型的一个症状。还有这么一个特点，从原著里边看，论述到肠鸣的，除了附子粳米汤之外，剩下的主要就是这三个泻心汤，论述有肠鸣的比较多。我们临床当中肠鸣也是一个很重要的辩证点，那么一般的肠鸣、腹泻或者说干呕，甚至呕吐，如果说没有其他的证的时候，一般都是半夏泻心汤证。有肠鸣，同时比如说又有口腔溃疡啊，比如说下阴啊，肛门处的病变，白赛氏综合征，像这一类的，就是甘草泻心汤证。生姜泻心汤证呢，有一个很明显的特点，就是我们书上说是干嗳食臭，其实在临床当中，病人常常这样说，嗳气有那种没有消化的生食的味道，这是一个典型的生姜泻心汤证。这里边最常用，也可以说是最好用的，就是这个半夏泻心汤，你只要是见到肠鸣，也不用管它食欲怎么样，大便怎么样，他只要有肠鸣，用半夏泻心汤，他吃了就舒服，身体也会改善。那么这个甘草泻心汤呢，大家都对胡老的讲座比较熟悉，胡老跟我们说，这个甘草要用生甘草，这是从临床经验当中得来的。还有就是这个甘草的量，还可以再加大，也就是说，胡老本来在加大的基础上还可以再加大。那么我在临床当中，我换了一个思路，大家去看看这个甘草泻心汤，甘草泻心汤和半
