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1、第九章 护理管理制度本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留本信息；中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。word文档 一、护理组织管理体系1二、护理制度管理制度2三、护理人员准入制度2四、护理部质量控制管理制度2（一）护理执行委员会3（二）护理质量管理委员会3（三）护理专业委员会4五、护理会议制度6（一）护理执行委员会会议6（二）护士长会议7（三）护理专业委员会7（四）全院护士大会7（五）各护理单元例会8六、护理查房制度8七、护理病例讨论制度9八、护理会诊制度9九、护理人员考核制度10十、护理排班制度10十一、护理人员调配制度11十二、护
2、理人员专业技术档案管理制度12十三、护理管理人员聘用制度13十四、护士分级管理制度13十五、护士长应急班值班制度14十六、患者身份识别制度16附：患者腕带使用制度16十七、查对制度17（一）医嘱查对制度17（二）服药、注射、输液查对制度18（三）输血查对制度18（四）手术患者查对制度18十八、手术患者交接制度18十九、约束具使用制度20二十、护理事件管理制度21二十一、患者检查护送制度22二十二、重危患者送检制度23二十三、导管管理制度24二十四、患者跌倒/坠床预防和管理26二十五、患者压疮预防和管理相关知识28（一）压疮管理制度28（二）压疮评估流程28（三）压疮会诊、处理流程28（四）压疮
3、护理指南29二十六、难免压疮申报制度30二十七、病床、轮椅和平车安全使用制度31二十八、护理交接班制度31（一）交接班要求32（二）交班方式32（三）交班内容32二十九、分级护理制度33附件：基础护理服务项目34三十、医嘱处理、执行制度35三十一、抢救工作管理制度36三十二、消毒隔离制度37三十三、病房管理制度38三十四、标本送检制度39三十五、饮食管理制度40三十六、重点（薄弱）环节护理管理制度40三十七、输液反应应急预案41三十八、昏迷患者管理制度43三十九、老年患者管理制度44四十、住院患者健康教育制度45四十一、护理病历书写管理制度46附：浙江萧山医院护理病历书写规范46四十二、药品管
4、理制度50四十三、重点药物的观察制度和程序52四十四、麻醉药品管理制度53四十五、化疗药品管理制度54四十六、化疗泵使用管理制度54四十七、胰岛素泵使用管理制度55四十八、物品、仪器设备管理制度56四十九、护理人员教育、培训制度56五十、见习、实习、进修人员管理制度58五十一、口头医嘱或电话医嘱的管理制度59五十二、危急值管理制度60附件：浙江萧山医院医技科室“危急值”项目及范围62五十三、尊重患者权益制度64五十四、保护患者隐私制度65五十五、PICC门诊管理制度65五十六、入院、出院、转科、转院护理服务程序66（一）入院病人护理服务程序66（二）出院护理服务程序67（三）转科、转院护理服务
5、程序67一、护理组织管理体系 1、 医院护理管理体系实行由院长、副院长领导下的三级管理体系：护理部科护士长护士长。2、 实行院长、分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长领导下，负责全院护理工作，它既是医院职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科合作，共同完成各项任务；作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展的职责。3、 病房护理管理实行护士长负责制，在病区总护士长的领导下，护士长和科主任共同配合做好病房管理工作。4、 特殊科室总护士长由护理部副主任兼任。5、 各护理委员会协助护理部参与各项管理工作。院长分管副院长护理部护理执行委员会护
6、理质量管理委员会护理专业委员会病区总护士长特殊科室总护士长病房护士长订长长dfdfdfdfsdfsdfsdfsdfsdfzzzzzddffdfsdfsZZHANG长急诊护士长 母婴保健中心护士长输液室护士长 体检中心护士长门诊护士长 送检中心护士长供应室护士长 产房护士长ICU护士长兼管血透室 手术室护士长NICU护士长产一病区 肿瘤外科 消化科产二病区 肿瘤放疗科 心血管科妇产综合 肿瘤内科 呼吸科妇二病区 肿瘤综合/骨科 内科VIP妇一病区 骨科神经内科 产科VIP 神经外科 产三病区泌尿科 儿科VIP普外科 儿科 二、护理制度管理制度 目的：规范护理管理制度的制定、修改、生效、督查流程。
7、适用范围：所有护理管理制度1、护理部全面负责护理管理制度的制定、修改，经医院质量管理委员会主任审核同意后生效。2、护理部应该根据相关法律、法规，结合医院实际需要每3年重新修订和整理制度1次，遇特殊情况及时修订。3、新制定（修改）的护理管理制度获经审核同意后需在院内网相应栏目内公布，特别重要的制度需以文件形式下发，并通过院内网及护士长邮箱通知有新制定（修改）的制度。4、各科护士长负责打印新制度，置于相应文件夹。如为新修改制度，则需同时将失效的制度拿出并撕毁。5、各科护士长组织科内护理人员学习新制度并保存记录。6、护理部需及时检测、督查新制度的实施效果，有问题需及时修正。三、护理人员准入制度 目的
8、：规范护士执业 适用范围：所有护理人员1、严格执行护士条例规定，全院护理人员必须持有“护士执业证书”才能单独上岗，凡无护士执业证书者，不允许从事临床护理工作。2、护士必须按期进行注册，护士执业注册有效期为5年，由外院调入的护理人员必须完成执业变更后才能单独上岗。3、护理部正副主任、科护士长、护士长等任职资格必须与卫生部、上级主管部门提出的学历、职称相对应。4、新护士必须经过岗前和岗上培训，考核合格并取得护士执业证书后才能单独上岗。5、其他特殊岗位护理人员参照卫生部要求的资质上岗。四、护理部质量控制管理制度 目的：明确各护理质量控制委员会的人员和职责，落实院科两级质量控制。适用范围：所有护理单元
9、（一）护理执行委员会1、组成成员主 任： 汤新华副主任：徐 春、徐红燕、陈伟娣委员：孔金芳、童立英、任 凤、余丽娅 、丁婷燕、杜小君、周建红2、职责（1）在护理分管院长的领导下，对全院护理发展方向和护理管理存在的问题进行讨论、决策。（2）制定和修改各项安全护理制度并监督落实。（3）每月召开护理执行委员会会议，对上月的护理事件的分类、性质进行分析讨论，对发现的问题及时研究分析，制定切实可行的预防措施并加以落实。讨论护理行为中的危险因素，对可能存在的危险因子制定具体的防范整改措施，预防护理差错的发生。（4）定期召开护士长沙龙，分析典型护理差错案例，交流安全护理经验和教训，提高护士长的安全管理意识。
10、（5）每年向全体护士汇报全年安全管理总结，全年护理事件上报情况、分享典型案例。（6）小组成员有义务随时向护理执行委员会提交建议意见，供委员会决策参考。（7）对护士的奖励、薪酬等进行讨论，为医院决策提供依据。（二）护理质量管理委员会1、组成成员主 任：汤新华副主任：徐 春 徐红燕、陈伟娣委员：孔金芳、童立英、任 凤、顾枫琳、余丽娅 、丁婷燕、裘荣英 2、职责（1）在医院医疗质量管理委员会领导下，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。（2）根据浙江省护理质控中心下达的护理质量控制标准，实行院、科二级监控和管理。（3）上述组员分别担任质控组组长，各质控组成员由护
11、理部主任及护士长等人员组成，分别对所管辖的区域进行质量检查。（4）护理质控组每月按照浙江萧山医院护理质控标准（在浙江省护理质控标准基础上修订）对全院护理质量全方位检查，范围覆盖全院所有护理单元、诊室，作好记录、评分及资料汇总，于每月30日前上交到护理部，考核结果纳入护理目标考核。（5）质控组每月需向护理部提交护理质量分析报告，内容包括：存在问题、整改措施、跟踪检查结果。护理部进行综合评价后在护士长会议上通报检查结果。（6）质控组每年需向护理部提交全年护理质量分析报告，内容包括本年度质量管理目标是否实现、存在问题、下一年的计划等。（7）护理质控委员会每季度召开一次护理质量分析会，评估、细化护理质
12、控标准，结合平时工作检查，重点讨论存在问题，并提出整改意见。（8）护理质控委员会全面监督、指导各护理单元质控小组工作。 （9）护理部每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（10）护理质控委员会设常设机构护理部，负责处理质控小组的质量分析报告，承办日常事务。（11）本委员会需提呈的常规报告： a.各组质量评价表（每月一次） b.护理质控结果汇总表（每月一次） c.护理质量分析报告（每月一次） d. 全年护理质量分析(每年一次)（三）护理专业委员会1、皮肤管理委员会（1）组成成员主 任：陈伟娣副主任：顾枫琳、沈婷委 员：孙丹、屠燕娜、金春凤、宋丹芳、韩君芬、杨云珍、任芳芳、楼晓玲、李
13、冬芳、汪育锋、余燕、瞿红卫、丁莉、陈莉、吴亚红、劳晓红、顾小燕、王莉丽、陶迪泓（2）职责在护理质量委员会的领导下，对全院住院患者的皮肤（压疮、造口等）实行院、科两级管理。通过学习压疮预防与处理、造口的相关理论和操作实践，提高专科理论实践水平，为科内护士提供压疮、造口的理论知识和操作实践的培训和指导。向护士长提交科室皮肤管理的意见和建议，参与相关质量管理项目。对科室疑难病例进行管理，并适时提出会诊申请。落实护理部的皮肤管理监控计划。2、静脉管理委员会（1）组成成员主 任：任凤 副主任：顾枫琳、来文萍、郑淮委 员：陈丽芳、秦舒眉、施立华（2）职责在护理质量委员会的领导下，对全院静脉输液治疗实行院、科两级管理。在护理部主任的领导下，将静脉输液的先进理念、先进技术运用到临床护理实践中，并传授给科室其他护理人员，促进全院静脉输液质量的提高。开展全院护理会诊，协助置管有困难的患者的穿刺，对于静脉输液的问题进行会诊，并提出会诊意见。承担全院护士静脉输液治疗相关知识的培训，培训内容包括输液并发症预防；静脉留置针的规范使用；PICC置管维护及并发症的处理；CVC的日常维护；各种敷贴的选择应用；输液操作等。向护理部提交静脉输液管理的意见和建议，参与相关质量管理项目。3、糖尿病管理委员会（1）组成成员主
