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1、精选优质文档-倾情为你奉上儿童需求调查表亲爱的小朋友：您好！我们是九龙家庭综合服务中心的社工，为了更好地与大家一起快乐充实地成长，提供各项具有针对性的服务，贴近您的生活，希望你能帮助我们填写以下调查表，我们将会对你所填的信息进行保密，请放心作答，谢谢您的配合与支持！一、 基本资料姓名性别 男 女年龄身体状况学校年级家长姓名联系电话家庭子女数独生 2兄弟姐妹 3兄弟姐妹 4兄弟姐妹 5兄弟姐妹或以上住址（村）二、调查内容爸爸（或妈妈）在家吗？爸爸妈妈都经常在家 只有爸爸（或妈妈）经常在家 爸爸妈妈都出去工作，晚上才回家 爸爸妈妈在其他城市工作，很久才回一次家爸爸（或妈妈）会跟你聊天说话或者和你一
2、起玩吗？经常 有时/偶尔 很少 没有 你不喜欢家里的什么情况发生？父母关系恶劣（经常吵架、离异、婚外恋等，或其他_） 代际关系不好（爷爷奶奶与爸爸妈妈的关系，爷爷奶奶与自己的关系）爸爸妈妈（或其他监护人）对自己的打骂或者不理睬家里比较贫穷其他（请注明）_没有在学校会遇到什么困难呢？上课集中不了精神 没有同学愿意和我玩 认真听课但听不懂 老师不关心我 被同学欺负 其他（请注明） 不用上学的时候你通常会做什么？（可多选）补习 在家 参加活动 看书 找其他小朋友一起玩 打游戏 上网 看电视 其他（请注明）_ 平时的零花钱你会用在什么地方啊？买零食 打游戏 上网 买玩具或其他东西 没零花钱 你会做什么
3、家务啊？煮饭 做菜 洗碗 扫地、拖地 洗衣服 叠被子 系鞋带 收拾房间 其他 当你遇到困难时，你一般会向谁寻求帮助？（可多选）自己想办法 父母 兄弟姐妹 亲戚 同学朋友街坊邻居 村（居）委会 其他（请注明） 你是否参加过社区内的活动呢？如果有，是参加过哪些活动？（可多选）没有 有 （若有，请继续填写以下选项）节日庆祝 文艺表演 茶话会 兴趣小组活动 亲子活动 长者探访活动 各类比赛 其他（请注明） 若有机会让你做小雷锋去帮助别人，你愿意参加吗？愿意 想和爸爸妈妈一起去 老师带着大家一起去 不愿意 你的爱好或特长是（可多选）书画 棋牌 舞蹈 唱歌 旅游 摄影 看书 手工制作 烹饪 上网 玩游戏 运动 其他（请注明） 你的梦想是做什么？科学家 老师 医生 艺术家 作家 商人 律师运动员 驾驶员 社工 不知道 其他 要学习到什么知识才能帮助你完成自己的梦想呢？认真上课学到的知识 课外看书学到的知识 父母或他人的教导外出参观学习增长见识 参加比赛/活动锻炼能力 其他： 你有了解过“九龙家庭综合服务中心”吗？有了解（若有，你有参加过我们的服务吗？有 无）曾参加过哪些服务_（若无，不用填）无，不了解社工/助理对此儿童的观察总结（工作人员填写）包括：特出需求、存在的问题或其他观察等填写日期：_ 社工/助理签名：_专心-专注-专业
