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1、附件一：内部资料注意保密编 号：危险化学品经营许可证申请表 申 请 企 业 经办人 填 表 日 期 吉林省安全生产监督管理局制编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关按行政审批表上的编号填写。 三、本表第1、2页由企业填写，第3页由发证机关填写。四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998
2、200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按办法规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。十、本表中的“许可
3、经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下：北京市安全生产监督管理局负责发放经营销售剧毒化学品、成品油的甲种经营许可证和溶解乙炔、中央在京企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号分别为：“京安经（A）字YYYYQQQQQQ号”，其中：京北京市代字，安北京市安全生产监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别，（A）-
4、经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字2002000005，京安经（乙）字2002000005；区、县负责发放本辖区内除经营销售上述产品以外企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号为“京BX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：京北京市代字，B区、县代字，X-区、县发证机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京密安经（乙）字2002000005；京朝经经（乙）2002000005。企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型集体企业非法人类别
5、分 公 司 办 事 机 构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制主管单位登记机关法定代表人主管负责人职工人数技术管理人数安全管理人数1注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有租赁承包储存设施地址建筑结构砖混储存能力30吨产权自有租赁承包主要管理制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点经营单位法定代表人或负责人签字: 2005年1月10日（经营单位盖章） 年 月 日发证机关审批意见： (公章)负责人： 年 月 日 年 月 日省级发证机关备案意见： (公章) 负责人： 年 月 日 年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年月日有效期 年月日 至年月日登记编号第 1 页 共 1 页
