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1、建设项目竣工环境保护验收申请报告附件一 核建设项目竣工环境保护验收申请报告 编制环境影响报告书的项目建设单位盖章 项目负责人 E-mail地址环保部门填写收到验收报告日期编号国家环境保护总局制 说明1.本验收申请报告根据建设项目 竣工环境保护验收管理办法（国家环境保护总局令第13号）制定。2 .本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收 的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单 位按要求填写。3 .表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。4 .在封面页上建设单位需加盖公章。5 .本报告属国家级审批的项目一式 6份，属省级审批 的项目一式5份。6.本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收
2、的环境 保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。7、核建设项目是核设施建设项目和核技术应用建设项 目的统称，其环境影响报告书由国家环境保护行政主管部 门或省级 环境保护行政主管部门审批。处理放射性伴生矿的建设项 目不属于核建设项目，该类 建设项目竣工环境保护验收可 参照使用本格式，但不填写 只有核建设项目才需填写的内 容。8、若验收涉及保密项目，必须遵守相应的保密规定。表1建设项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目 性质 新建口改扩建口技改口迁建口（示以/ 环境影响 报告书审批机关、时间及批准文号审批机关审批时间批 准文号初步设计审批机关、批准时间及批准文号审批机关 审批时间 批准
3、文号 投资总概算 万元 其中环保投资 万元 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 废水处理投资 万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处理投 资万元生态、绿化投资万元其他处理投资万元环境影 响报告书编制单位 环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位 环境保护验收监测单位 建设项目开工日期（年、月、日） 建设项目投入试运行日期（年、月、日） 年运行时间（小时）注环境保护投资包括绿化投资。表2工程内容及建设规模 主要产品名称及年产量（对 于核燃料加工和铀矿冶，分别按设计生产能力和实际生产能 力填写；对于核电站填年发电量；研究堆填写运行时间；对 于同位素生产堆，填写运行时间和生产同位素的总活度；对
4、 于废物处理设施填写运行时间（小时数）和废物处理量；对 于放射性伴生矿，填写主要产品名称及年产量，使用常用计 量单位） 主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、天然 气与煤含厂区生活及供暖，需求量的单位依常用单位） 表3主要生产工艺及污染物产生流程图（方框图）表4主要污染物处理流程图（方框图）8表5废水处理设施及总排由口一览表 废水处理 设施名称 废水量 （吨/日）废水处 理能力 （吨/日） 处理 方法投资万元 监测结果 （放射 性物质以比活度 Bq/l、非放物质以浓度 mg/l表示）执行标 准排放去向备注设计实际污染物名称处理前处理 后处理效率总排放口表6废气处理设施一览表 废气处理 设施名称
5、 废气量 Nm3/a废气处理能力 Nm3/a处理方法投资万元监测结果 Bq/m3执行标准 排气筒高度 m备注设计实际污染物处理前处理后处 理效率总排气烟囱若有 表7噪声产生噪声装置治理措施投资万元厂界噪声监测点编号监测 结果dBA扣除背景 干扰噪声dBA厂界 噪声 排放 标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果dBA环境噪声标准注厂界噪声为厂 界外一米处的噪声测试结果可附监测布点图，如厂界外附近 有环境敏感目标，则应测试。表8固体废弃物名称 产生量 （m3/a或t/a）比放射 性（Bq/m3或Bq/Kg ）处理情况投资万元备注总计综 合利用情况 表9序号 其它污染 物名称 排放量
6、 处理 方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及恢 复情况 注本表中的单位使用常用单位。表10环保设施工程质量评价 环保管理制度、人员定岗情况监测管理制度、手段及人员配置 表11尚未完成的 环保措施及存在问题 结论和承诺重要的承诺需另行文，在 此注明文件标题及文号 表12验收组（委员会）验收意见 验 收组长（签字）年 月 日表13验收组成员名单 序号 姓名单位 职务/职称 签名1、组长2、副组长3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 表14建设项目行业主管部门意见 公章 经办人签字 年 月日 负责人（签字） 年 月日下 一级环境保行政主管部门意见公章 负责人（
7、签字）年 月日 经办人签字 年 月日 表15负责验收的环境保护行 政主管部门意见 环核验号 公章 负责人（签字）年 月日经办人签字年 月日 附件二核技术应用建设项目 竣工环境保护 验收申请表（编写环境影响报告表的项目）项目名称 建设单位盖章 项目地点 法人代表 联 系人联 系电话邮政编码 E-mail地址环保部门填写收到验 收报告日期 编号国家环境保护总局制 说明一、本验收申请表根据建设项目竣工环境保护验收管理 办法（国家环境保护总局令第 13号）制定。二、本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验 收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设 单位按要求填写。三、表格中未尽事宜可另
8、加附页说明。四、 在封面页上建设单位需加盖公章。五、本表一式5份。六、本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的 环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建 设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格 式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。表1建设项目概况表 项目名称 行业主管部门（若有） 行业类别 建设项目性质 新建e改扩建 e技术改造 e （示以/ 环评报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比 例实际环境
9、保护投资废水治理万元废气治理万元 噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其他万 元环评报告表编制单位 初步设计单位环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时间 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力填写）表2主要环境问题及污染治理情况简介废水排放情况总用水量（m3/d）废气 排放 情况 废气产生量（Nm3/hr）废水排放量（m3/d）废气处理量 （Nm3/hr）设计处理能力（m3/d） 排气筒数量 实际处理量 （m3/d）固体废弃物排放情况固废产生量 （m3/a或t/a） 放射性 非放射性 综合利用量（m3/a或t/a）
10、 排放量 （m3/d）固废排放量 （m3/a或t/a） 放射性非放射性表3废水监测结果排放口编号污染 物排放浓度（Bq/l或mg/l）执行标准排放总量允许排放量 排放去向 废气监测结果 排放口编号 污染物 排放浓 度（Bq/m3）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度 厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值dBA执行标准其他 注1.废水中放射性物质总量为Bq/a,汞、镉、铅、础、六价铭总量单位为 kg/a,其他项目总量单位与负责验收的环 境保护行政主管部门临时商定。2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a,废气中非放污染物的浓度以mg/m3或常用单位填写。表4验收组验收意见 验收组长（签字） 年
11、月日表 5验收组成员名单 序号姓名单位职务/职称签名1、 组长 2、副组长 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15表6行业 主管部门验收意见 公章负责人签字年 月日经办人 签字年 月日下一级环境保护行政主管部门意见公章负责人签字 年 月日 经办人签字 年 月日 表7负责验收的环境保护行政主管部门意见环核验 号 公章 负责人签字年 月日经办人签字年 月日附件三核技术应 用项目竣工环境保护验收申请登记卡（填写环境保护登记卡的项目） 项目名称 建设单位 （盖章）法人代表 联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新 建他扩建出改口（画/ 总投资（万元） 环保投资（
12、万元） 投资比例环评登记表审批部门、文号及时间建设项目工日期、试运行日期 工程占地面积 m2建筑面积 m2审批登 记部门主要意见及标准要求项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、 用量及项目与原登记变更情况）污染防治措施的落实情况废水排放情况用水量 （t/d）废气排放情况处理设 施废水排放量（t/d）排气筒高度及去向废水排放去向噪声排放情况产生噪声设备 及个数固体废物排放 情况 产生量 （t/a）周围噪声 敏感点及个数 去向 建设单 位对其他环境问题的说明负责验收的环保行政主管部门登记意见 注此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏 外，其他由建设单位
13、填写，并在表格右上角加盖公章。附 位wr件四 建设项目竣工环境保护验收申请报告电磁辐射和电磁感应影响为主的项目建设单位 盖章项目负责人环保部门填写收到验收报告日期编号国家环境保护总局制 说明7.本验收申请报告根据建设项 目竣工环境保护验收管理办法（国家环境保护总局令第13号）制定。8 .本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收 的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填 写。9 .表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。10 .在封面页上建设单位需加盖公章。11 .本报告属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。12 .本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环 境保护行
14、政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一 建设项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项 目性质新建口改扩建口技改口迁建（示以力 环境影 响报告书审批机关、时间及批准文号 审批机关 审批时间批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间 审批机关 审批时间 批准文号 投资总概算 （万元） 其中环保投资 （万元） 实际总投资 （万元） 其中环保投资 （万元） 实 际环境保护投资 电磁辐射万元废水治理万元废气治理 万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其 他万元环境影响报告书编制单位环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位环境保护验收监测单位建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期年运行小时 表
15、二 产生电磁能的设备名称 无线电台执照 设备型号 电磁兼容性 能认证（可暂缺）广播电视或通信发射电磁辐射设施发射设备发射台（或节目）名称运行功率kW工作频率kHz雷 达调制方式 雷达占空比 数量（台）工作时段 发射天线 发 射天线形式极化方式增益天线方位角及仰角架设高度（与地基）m综合 实际运行总功率kW 规划运行总功率kW 工业科研医疗电磁能设施技术性能输生功率kW工作频 率kHz电压kV能量输由形式 设备加工对象 其他强电设 施轻轨铁道或高压输电线路直流或交流电压kV电流A工作频率Hz道（线）路总长度km变电站或换流站 最高电 压kV额定功率kW类型（地上、地下） 表三 工程内容及 建设规
16、模 涉及的环境敏感目标及影响表四 消除电磁场对环境影响的主要措施投资（万元） 落实情况及实施效果注消除环境影响的主要措施包括（1）时间防护提供缩短在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。（2）距离防护采用划定规划控制区等措施，增大公众 或易受干扰设施与源的距离。（3）屏蔽防护对产生电磁辐射或电磁感应的设施进行 屏蔽或对被影响的受体进行屏蔽。（4）抗干扰措施对可能被影响的设施采取抗干扰措施。（5）技术措施改变电磁波发射方向或发射功率等措施。表五 电磁场空间分布特征表六 （厂界）监测点编号 监测结果 主要敏感目标监测点编号该点距发射源的最短距离（米）监测结果电场强度V/m磁场强度A/m电 场强度 V/m磁场强
