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1、自闭的天地：了解自闭症儿童的内心世界苏汉基临床心理学家引言笔者数年前曾经参加一个由美国北卡莱莱纳州大学举办的自闭症训练工作坊，深深记得一位风趣幽默的导师在五天的训练中，反覆不断地把自闭症人士形容为一班“具独特生活文化的?体”。他之所以强调这个看法，是希望学员以尊重文化的态度来接纳自闭症人士独特的思考及行为模式，学习持包容的心态面对自闭症异于常人的行为。他相信若能放下“正常/失常”的成见，松开思考的枷锁，训练员便能更全面地透视问题，应付问题的选择便会扩阔。我十分认同这位导师的想法，他的观点令我觉得帮助别人明白自闭症人士的行为模式，跟旅行团导游的工作（即带领团员认识异国文化）十分相似。笔者尝试在本
2、文充当导游，带读者参加这个“自闭天地旅行团”，探讨自闭症五花八门的行为问题及其处理方法。自闭症文化若希望体会自闭症孩子的思想行为，你可试试回忆一次出外到陌生地方旅游的经验。假设你参加了一个日本五天团，飞机在晚上到达日本。入住酒店卸下行李后，你不幸发现自己的相机没有上菲林。为了不要错过观光拍照的机会，你惟有找地方买菲林，你于是向导游查问到附近便利店该怎么走。导游耐心向你解释，教你如何转来转去，行前行后走到最近的便利店。听过指示之后，你便战战兢兢上路。不懂日文的你，在陌生的街上顿感自己是个又聋又哑又盲的人，心里一直忐忑不安，生怕出错迷路，求救无门。稍后你成功到达便利店，买了需要的东西，随即用心辨认
3、原路折返，终于有惊无险地回到酒店休息。其后两晚，你沿相同路线出外购物，不过因为你已经对环境稍为熟悉，所以再不如首晚般惶恐不安了。到了第四天早上，阳光普照，四周景物一目了然，你突然发现过去数晚光顾的便利店，就在酒店旁横巷尽处。你其实不用走迂回曲折的大街到那里，只要直行便可。你暗忖自己过去两晚为什么只会“死人寻旧路”，不懂走捷径，当晚你便利用这条捷径到便利店去。上述假设的处境，可以帮助我们较容易明白自闭症儿童的行为表现。自闭症主要症状有三：沟通障碍、社交互动障碍及重复偏执行为或兴趣（AmericanPsychiatricAssociation,1994）。（一）沟通障碍大部分自闭症儿童缺乏正常的语
4、言发展。他们像不懂日语的人去到日本旅行一样，说不通、听不懂、也看不明。在此情况下，照顾者不单难以明白孩子的需要，同时亦无法运用语言指令使孩子明白要求。即使一些稍有语言能力的自闭症孩子，他们纵然懂得说话，但亦辞不达意，未能发挥语言沟通的功能。（二）社交互动障碍自闭症儿童很难与朋辈发展社交互动行为，正如当我们到日本观光，由于没有共同语言，我们的社交活动也会非常有限。自闭症儿童一般缺乏社交动机，自我离?，若勉强他们参与?体活动，他们可能会有不安和焦虑的表现。然而，有些自闭症孩子稍具社交动机，他们会以不寻常的方式去亲近别人，如推撞、贴近其他人或语无伦次地向人说话等等，但这些行为往往被误会成对别人的骚扰
5、。（三）重复偏执行为或兴趣重复偏执行为与上述“死人寻旧路”的现象十分相似，两者都是以持守固有习惯来降低焦虑。由于社交及沟通阻碍，自闭症儿童往往无法应付日常生活环境的挑战，他们因而常常处于强烈焦虑不安的情绪之中。重复偏执行为是自闭症儿童掌握安全感及控制感之途径，能帮助他们应付焦虑。若照顾者强行制止孩子重复偏执的行为或兴趣，很多时会令孩子的焦虑感剧增，引发难以收拾的情绪反应。处理目标很不幸，医学界至今仍未成功找出自闭症的成因，更遑论治疗的药物或手术，心理治疗仍是训练自闭症孩子的主流选择。心理学家普遍基于行为治疗理论及技术，分析及处理自闭症孩子的行为问题。根据笔者经验，处理自闭症行为问题的首要目标是
6、先行稳定孩子情绪，降低焦虑，然后是同步地提升理想行为的频率及减少行为问题出现的机会，最终令理想行为行为问题的比例值增大（见o图一）图一行为问题处理的目标及策略（调控环境、避免强化、循序渐进、特别技巧）在问题未受处理之前，孩子生活中出现行为问题的时间会较出现理想行为的时间多，理想行为一行为问题的比例值低。在此阶段照顾者要藉调控环境令行为问题出现的机会尽量减低；当行为问题出现时，照顾者亦要以避免行为问题受强化的原则来制止行为问题不断恶化，好使行为问题受到初步控制，增加孩子情绪稳定的时间。当孩子的情绪稳定后，照顾者要把握机会订立合理的训练要求，配合适当训练技巧，循序渐进地提供训练，令孩子生活技巧能力
7、得以提升,以致理想行为出现的机会增加，行为问题减少，最终扭转初期行为问题多于理想行为的局面。以下笔者会分别就自闭症儿童三方面的行为障碍，把照顾者常有的疑问列出，并提供解决应付问题的方法。为方便读者掌握方法背后的策略，笔者会用括号把策略记在方法之后。（策略包括四项：调控环境、避免强化、循序渐进、特别技巧）沟通训练沟通困难是自闭症儿童的基本障碍，亦是大部分行为问题的根源，所以提高孩子的沟通技能应视为不容忽视的训练重点。我的孩子不懂说话，常常发脾气首先不要急于进行语言训练，可从非语言表达开始（循序渐进）。我会建议照顾者在生活中多要求孩子以动作表达需要，例如上厕所前轻拍裤子示意，或用手指向想要的东西。
8、照顾者应利用孩子喜爱或生活必需的事物作为训练媒介，如玩具、衣物、食物或食具等，并刻意把孩子想要的东西放高，例如把糖果薯片放在柜顶上，或在吃饭时故意遗忘派发筷子汤匙给孩子，制造表达的需要（特别技巧）。照顾者要紧记不要事事对孩子“照顾周到”，须要求孩子先行表达，然后才满足他的需要。当然照顾者亦要有心理准备面对孩子因急于得到想要的东西而发脾气的情况，要耐心坚持合理的表达要求。本阶段的目标是让孩子习惯以行动来表达。我的孩子只会说单字，不懂说句子”凡事必须循序渐进，照顾者必须留意，要求孩子由单字表达至句子表达，中间需要超越很多层次，故此这并非合理的目标。照顾者要订立合理的短期目标（循序渐进），例如1.增
9、加不同处境的表达频率（例如:家中及外出用膳都要先说“饭”；）2.扩大单字词汇（例如:要求懂说“饭”字的孩子学说“汤”、“饼”、“水”等）或3.把单字表达延伸至叠字或两至三字的短句（例如:要求说“饭饭”、“食饭”、“要饭”甚或“我食饭”等）。“我的孩子爱重复别人的问题，如鹦鹉学舌”重复别人说话反映孩子可能未能掌握问题或要求的意思，照顾者必须简化语意（特别技巧）及缩短句子（循序渐进），尝试以不同方式帮助孩子明白自己的意思。若改变说话方式后仍未能让孩子明白，照顾者便要想清楚所要表达的意思很可能是超越孩子的理解能力（例如要求一位只可认数的孩子计算），应放弃不设实际的期望，调节要求至合理程度。“我的孩子
10、常语无伦次，答非所问，重复说,我杀死你?”若孩子具备语言能力，但很多时语无伦次，照顾者要选择性地回应孩子的说话（避免强化）。当孩子重复不合宜的表达，或向照顾者说“我杀死你”之类的说话时，照顾者要保持平静，勿愠勿怒，并要故意忽视，避免作出任何不必要的反应，包括反问（“咩?话”）、责备说教（“你咁讲唔?”）、注视或展露好奇的面部表情，以免强化孩子不合宜的语言表达。与此同时，照顾者亦要以坚定态度简洁重申对孩子的要求，把握孩子作合宜语言表达的时机，即时以表情（展露笑容）及说话（如“?啦”）作回应。如此，孩子便能透过照顾者不同程度的反应，直接经验什么表达能够得到回应，什么表达是不被接受的。我的孩子不会听
11、我说道理，不懂守规矩，经常要我即时满足他的需要”照顾者在照顾孩子时须清楚划分语言表达训练及纪律训练。假如孩子未有语言表达的能力，进行纪律训练是不设实际的（循序渐进）。若我们一方面要求孩子藉说话表达要求，但同时却又以纪律考虑来不让孩子的需要得到满足，我们只会令孩子混乱，阻碍学习的效率。对未掌握语言能力的孩子，其训练目标应是刻意让他们经历语言表达的功能，即在说话后其需要得到满足（特别技巧）。所以，若他们以发脾气来得到他们想要的东西，照顾者要视乎孩子的能力，坚持要求孩子先以动作或语言表达，随后便即时满足他的需要。这样，孩子的表达行为才会受到强化。教导守规举的适当时机，需待孩子成功建立较稳定的表达能力
12、之后。那时，照顾者可在孩子提出语言表达后因应情况要求孩子稍等，逐渐延长等候的时间（循序渐进），慢慢让孩子体会什么时候大人才会满足他的要求，什么时候即使表达了也不会得到回应，从经验逐步学习守规举的道理。值得一提的是，虽然很多照顾者以为讲道理这种管教方式是代替惩罚责骂的理想方法，但这事实上并非如此，很多时讲道理是无法减少行为问题的出现。首先，对患有自闭症的幼儿来说，语言理解障碍会令他们难于明白抽象冗长的道理。第二，有研究指出，即使是一般的学前幼儿，讲道理的实际影响亦很有限，只有当孩子进入小学至中学阶段这方法才会奏效（BurtonBanks,2002）。第三，照顾者往往不自觉地选择在跟孩子激烈冲突期
13、间讲道理，可是在混乱的处境中，有谁能把道理听进耳里？所以，在处理冲突的过程中，照顾者切勿说话太多，须把握孩子稍稍平静的机会才精简地提出行为要求（如“请你坐低”、“依家做功课”或“踩单车时间已经完啦”等等），并以行动即贯彻坚持行为要求，来让孩子经历道理，而非一味听取道理重复偏执行为或兴趣“我的孩子到巴士站乘车时总要选搭他的,心水?巴士，若不是他的,心水?，你绝无办法把他拉上车，或强行离开，因为他会大吵大闹，有时我要在巴士站和他一起等上数小时，直至他的，心水？出现他才肯上车”重复偏执行为可算是自闭症的独有征状，亦是非常棘手的行为问题。自闭症儿童的偏执行为难以理解，与一般孩子吵嚷要求玩具零食、逃避做
14、功课又或是拒绝关电视去洗澡等操弄行为（manipulation）不尽相同，因为偏执行为背后往往缺乏明显支持因素，照顾者难以理解孩子如此顽固坚持为的是得到什么“?数”；但操弄行为却大多可以找出可理解的行为动机（如玩具零食、逃避功课或大人注意等等）。若照顾者以强硬手法处理孩子的偏执行为，这容易令孩子作出强烈的反抗，激发难以收拾的情绪。照顾者若能细心观察，孩子的反抗行为是属于操弄行为或是偏执行为其实是有迹可寻的。若孩子表现的是偏执行为，他们的反抗往往带着强烈的焦虑；若孩子表现的是操弄行为，他们的反抗是不会带？焦虑不安的色彩。面对以上情况的照顾者而言，我同意他们无谓跟孩子“正面交锋”，照顾者可先细心观
15、察孩子的喜好，从而找方法避免尴尬。这位母亲后来告诉我，在孩子多次发脾气后，她发现孩子的“心水”是选择某位司机所驾驶的班次才肯上车乘搭！她唯有向车站职员查询，待那位司机将会执勤时才到达车站，减少等候的时间（环境调控）。我的孩子每天均要走同一条路回校”处理孩子的偏执行为前，我们必须衡量该行为对孩子的整体影响如何，然后才决定处理的迫切性。若然孩子拒绝上学，行为问题的迫切性自然很高；如孩子只是选择走同一条路回校，而若能依从他走这条路线，他便会情绪稳定地上课的话，我认为问题的迫切性便不算高。我会选择暂且不去处理这个行为，好让照顾者能集中资源应付孩子其他更迫切的情绪行为及学习问题（例如自我伤害行为或沟通训
16、练等等）。我的孩子每晚要决定家人洗澡的次序，不肯依我的指示洗澡”这位家长告诉我他的独子要自己决定洗澡的时间，也要支配她和丈夫洗澡的先后次序。孩子有时会选择第一，有时会选择最后，只要能顺从孩子的意思，他便不会抵赖逃避洗澡。由于孩子不是藉发脾气来抗拒洗澡，我建议这位家长要避免贸然发出洗澡的指令而引发争拗。家长可询问孩子各人之洗澡次序，然后批准”孩子的决定（环境调控）。这个做法的目的跟上一个例子一样，可让照顾者集中精神处理必须解决的问题（如拒绝做功课等）；同时，照顾者又可以减少跟孩子发生冲突的机会，维持父母的威严。我的孩子自两岁以来，逢星期日总要乘火车到火炭站的大堂出闸，然后才肯离开，过去三年风雨无间”假如照顾者考虑过上述提及的各项因素，仍决定要处理某项偏执行为的问题，我们就要以扩阔孩子生活经验为目标，配合浓茶变清茶”的渐变概念去处理有关问题。什么是浓茶变清茶”概念呢？设想你有一满杯茶色浓如墨汁的普洱茶，你每次只喝一啖，然后重注清水加满，如此重复数十次，你想茶色
