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1、姓名：常XX性别:男年龄：83岁职别：退休婚况：已婚民族:汉发病节气：XX病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：201507-30记录时间：2015-07-30主诉:左髋部肿痛，活动受限6小时。现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛,活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。既往史：平素体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地
2、平片控制血压，有糖尿病6年,最高达19。3mmoL/L，平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详）否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史：出生于XX，长期居留于XX,否认疫水接触史.无吸烟嗜好.无饮酒嗜好。否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。婚育史：24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健.家族史：否认家族性遗传病史.中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚,肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜,白睛不黄,双侧瞳仁缩小。舌色：红,舌形：老嫩舌,胎质：厚，苔色
3、:白苔，舌态:短缩舌，乳蛾无红肿。颈无瘰疬、瘿瘤.胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。四肢关节无红肿及畸形,活动不自如。闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅,应答自如,言与意符，语调高,无异常声响,无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言:无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；:3。呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。切诊肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿.虚里跳动应手,腹软，未扪及包块,双下肢无浮肿、脉浮、沉、牢、一息四-五至。体格检查T：38。3P：58次/分BP:123/58mmHgR：18次/分发育正常，营养良好,体型
4、为均称型.神志清楚，精神状态良好。被动体位。急性痛苦病容，表情痛苦，平车入房，对答切题,查体合作.全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。头颅大小、形状正常。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍，双眼球无突出、凹陷,运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、黄染、滤泡、出血点，巩膜无黄染。双眼角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，瞳孔对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。双耳耳廓畸形，双侧外耳道无溢液，双侧乳突无压痛，听力粗测正常。外鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜未见异常,伸
5、舌无偏斜、震颤，牙龈未见异常。咽部粘膜未见异常，咽后壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部柔软、对称、活动自如，双侧颈静脉无怒张,颈动脉搏动未见异.常.气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对称；呼吸运动对称,肋间隙未见异常；双侧语颤对称,无胸膜摩擦感，皮下捻发感未触及；清音，肺下界（肩胛线：左10肋间，右10肋间），移动度左6cm，右6cm;双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音;无心前区隆起，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感;心尖搏动无抬举感；心浊音界正常；心率58次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动
6、波、异常搏动、手术疤痕;腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛及包块。肝、脾、胆囊肋下未触及。肝颈回流征阴性,莫非氏征阴性.肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常,4次/分，未闻及振水声及血管杂音。肛门未查，肘膝位直肠指诊未见异常,尿道口无溃疡、糜烂、分泌物.脊柱生理性弯曲,四肢活动受限，无畸形及静脉曲张。生理反射存在病理反射未引出。专科检查：左髋部肿胀明显，左腹股沟中点下方压痛,左股骨大粗隆处叩击痛，可扪及骨擦感，左髋关节活动受限，足背动脉搏动可扪及,左下肢肢端血循运动感觉可.左下肢外旋、短缩畸形，短缩约1厘米。辅助检查：本院2015年7月30日X光片示：左股骨粗隆间骨折，骨折断端移位.初步诊断:中医诊断：骨折病骨断筋伤气滞血瘀证西医诊断：1.左股骨粗隆间骨折2.重度骨质疏松3.高血压病级，极高危4.型糖尿病
