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柳州市城乡居民基本医疗保险转统筹地区外住院证明医保编号姓名身份证号码社会保障卡号参保地柳州市本级市县（市/区）联系电话1联系电话2转往省（市/区）地区 （市/州）转往医疗机构名称临床诊断转出医疗机构病情介绍及转院理由：科室主任：年月 日经治医生：年月日转出定点医疗机构医保科意见：（盖章）经办人：年月日温馨提示：1. 本表一式两联，由转出定点医疗机构填写。2. 转诊人员转往自治区外的应当从定点医疗机构出具转院证明之日起，5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续，逾期需重新出具证明。3. 转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效，如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到社会保险经办机构办理续转院备案。
