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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告（A诊断变更；B死亡；C填卡错误）姓名*:（患儿家长姓名：）有效证件号*:性别* :口男女出生日期* :年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：口岁口月口天）工作单位（学校）：联系电话：病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 口外省 港澳台 口外籍现住址（详填）*:省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*:幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农 民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、不详、其他（）病例分类*: （1） 疑似
2、病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者、阳性检测（2） 口急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期* :年月日诊断日期* :年月日时死亡日期：年月日甲类传染病* : 口鼠疫、霍乱乙类传染病* :口传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV ）、病毒性肝炎（甲型口乙型口丙型口丁肝口戊型口未分型）、脊髓灰质 炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭疽口未分型）、 痢疾（细菌性口阿米巴性）、肺结核（利福平耐药口病原学阳性口病原学阴性口无病原学结果）、伤寒（伤寒口副伤寒）、流行性脑 脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏
3、菌病、淋病、梅毒（口1期口11期口111期口胎传口隐性）、钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染H7N9禽流感新型冠状病毒肺炎丙类传染病* : 口流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病 丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：口非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、口 恙虫病、森林脑炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合症、中东呼吸综 合症（MERS ）、埃博拉出血热
4、、口AFP、口其它性病报告附卡（报告性病时须加填本栏项目，注意保密）：婚姻状况：口未婚口已婚有配偶口离异或丧偶口不详民族：口汉族口其他（）文化程度：口文盲口小学口初中口高中或中专口大专及以上性病史:口有口无口不详接触史（可多选）：口注射毒品史人口非婚异性性接触史人配偶/固定性伴阳性口男男性行为史口献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他（）不详性病史：有无不详最有可能感染途径：注射毒品异性传播口同性传播口性接触+注射毒品口采血（浆）口输血/血制品口母婴传播职业暴露不详其他（）样本来源：术前检测受血（制品）前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检查（含涉外婚姻）孕产期检查检测咨询阳性者配
5、偶或性伴检测女性阳性者子女检测职业暴露检测口娱乐场所人员体检有偿供血（浆）人员检测口无偿献血人员检测出入境人员体检新兵体检口强制/劳教戒毒人员检测妇教所/女劳收教人员检测口其他羁押人员体检专题调 查口其他（）实验室检测结论：口确认结果阳性替代策略检测阳性口核酸检测阳性；（时间：检测单位：）乙肝副卡（报告乙肝时需填本栏项目）：*HBsAg阳性时间：口6个月口6个月内由阴性转为阳性既往未检测或结果不详 *首次出现乙肝症状和体征时间：年月口无症状*本次ALT值：U/L*抗-HBc IgM 1:1000检测结果：口阳性口阴性口未测*肝穿检测结果：口急性病变慢性病变口未测*恢复期血清 HBsAg阴转，抗
6、HBs阳转：口是否口未测手足口病附卡* : 实验室结果:口EV71 Cox A16其它肠道病毒未检测重症患者* :是否新型冠状病毒肺 炎副卡* :口无症状 感染者轻型口普 通型重型 口危重型出院/解 除隔离日期： 年月日订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：填卡医生*:填卡日期* :年月日备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14 岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会 保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识
7、别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。 联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打Vo用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地， 不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。职业：在相应的职业名前打
8、Vo病例分类：在相应的类别前打Vo发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者 献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打Vo其中利福平耐药结核病指检测发现的对利福平耐药的 患者，包括利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。其中结核性 胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。 订正病名：订正报告填写订正前的病名。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报吿单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。
