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1、周仲瑛教授病机辨证十三条（13）十三、多因复合临床上较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉、复合相 兼的情况更为多见。特别是在当代，社会、心理、环境、遗 传、生物、物理、化学等各种因素都可以成为导致人体疾病 的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种 病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏同病，病 机交错多变。（一）风火相煽 风和火是危急重症中最常见的病理表现，虽有外因、内因的 不同，但外因之病，风为最多；内伤之病，火为最烈。二者 单独致病或和合为患，都具有发病暴急，变化迅速，病势猛 烈的特点。风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”，故致病 多快，病变部位广泛不定，且为
2、“外六淫”之首，每多兼夹它 邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病 势较重。而外感之邪，又每致“五气化火”。若风与火两阳相 合，则为病更烈，为害更广。“风能化火，火能生风”，风助 火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加 剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急 重危症均直接与风火病邪有关。风火是危急重症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性， 决定了其病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、 手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜，肢体不遂。火盛则见身热、 渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则常高 热、抽搐并见。治疗虽以熄风泻火为原则，但要区别病机病
3、 症的虚实分治。（二）瘀热相搏 周老在长期临床实践中，观察到在急性外感热病及某些慢性 内伤杂病发展的一定阶段，许多患者同时表现血热与血瘀并 见，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。 为探求其内在规律，周老通过复习有关文献，推求病理，并 经临床验证和实验研究，较为系统地提出“瘀热相搏证”这一 重要证候及其主要内涵，充实和发展了中医的病机辨证和治 疗学内容。所谓瘀热相搏证，是指在外感热病或内伤杂病病变发展的一 定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血 热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证 候。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为 瘀热搏结，脏腑
4、受损；治疗大法为凉血化瘀。临床实践证明， 用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证：如 流行性出血热、急性肾功能衰竭、支气管扩张、出血性疾病、 高脂血症、某些血液病、糖尿病、恶性肿瘤、系统性红斑狼 疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎等表现以瘀热为特征者，临床 疗效能获显著提高。从而也反证了瘀热相搏证的客观存在及 其理论的实用性。周老从上世纪 70年代后期开始，将“瘀热相搏证”及凉血化瘀 治法的应用，从临床引入科研，以“瘀热相搏”主证为基础， 根据病证、病位、病理特点，分列若干子证，从最初在流行 性出血热急性肾衰的防治中瘀热水结证的提出，到后来在重 症肝炎治疗中瘀热发黄证的发现、出血性病症治疗中
5、瘀热血 溢证瘀热型血证的命名、高脂血症治疗中络热血瘀证的提出，直到上世纪末在治疗出血性中风中瘀热阻窍证的确立， 继而到近年“瘀热病因在内科难治病发病中的机制及其分子 基础研究”被列为国家 973研究项目等。显示了中医以“证候” 为中心的研究特色，先后历时 26 年，从理论、临床和实验 三方面对瘀热之中的五大常见病证瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血瘀证等进行了系列研 究，逐渐形成了较为系统的“瘀热”学术思想。从临床来看瘀热致病多端，具有血瘀和血热两类复合征候， 故首应区别瘀和热的主次轻重和瘀热并重之不同。且临床表 现亦每多因病而同中有异。故对瘀热相搏的辨识周老认为一 般具有
6、以下特点：(1) 发热：外感所致者，热势或高或低，或身热起伏，或身热 夜盛；内伤所致者，为一组症状的病机概念，体温多不明显 升高，而以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主。口 渴，但欲漱水而不欲咽。(2) 出血：各个部位均可出血，量多、势急，甚则九窍齐出， 或出血反复发作，迁延不愈，血色暗红、深紫、或鲜红与紫 黯血块混夹而出，质浓而稠，或大便如漆色，小便红赤。(3) 疼痛：患处红肿热痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺。(4) 癥积：腹部结块，手触有形，质硬，固定不移，或肢体散 发结节、肿块。(5) 神志异常：烦躁、谵语、如狂、发狂、神昏。(6) 肌肤：外发瘀点瘀斑，色红赤或深紫，或皮肤花纹，脉
7、络 怒张、显露，色赤紫黯，手掌鱼际殷红，或口腔粘膜、咽喉 有出血点，或见面目深黄。(7) 面色：目赤充血，面部红赤或暗红，目眶暗黑， 颧颊显 布赤丝血缕。(8) 相关舌、脉：舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀 点或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突；舌 苔黄或焦黄；脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。(9) 实验室参考指标：如血液流变学指标异常、血脂增高、血 粘度增高、甲皱微循环异常、血小板粘附和聚集率异常、血 浆血栓素B2和6酮-前列腺素F1a异常、血浆类固醇水平升 高、尿 FDP 阳性。由于瘀热相搏是许多不同疾病过程中共同存在的病机特征， 针对这一基本病机特点，周老提出根据“
8、异病同证同治”的原 则，可采用凉血散瘀法治疗。临床上以甘寒微苦、清解凉泄 之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清 热消瘀散血。此法实际上是凉血与化瘀两法的联用。凉血化 瘀方剂的选择，古代医家所提出可供参考者，如瘀重于热， 用伤寒论的抵当汤；热瘀相等，用瘟疫论的桃仁承 气汤；热重于瘀者，用千金要方的犀角地黄汤等。（三）寒热错杂 寒热错杂是病人个体在同一时间既有寒证表现，又有热证表 现，寒证与热证混杂而成的一类证候群。寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各 个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热， 或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别。如 肝热脾
9、寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘； 寒热互结于中焦之痞证、胃痛等。寒热错杂的临床特点是既有热象，又有寒象，寒象与热象同 时并见。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热 下寒证；上感外寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热， 表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒， 又外感风热或暑热的表热里寒证；他如痹证的经络蓄热而客 寒外加，或寒湿久痹而外受客热，症见关节灼热肿痛而又遇 寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又内热 口干口苦、尿黄等；以及临床上常见的肝热脾寒、胃热肠寒、 脾寒胃热等。目前，寒热错杂并见在疑难杂症中有不断增多 的趋势，对此周老强调尤当注意
10、形成寒热的来路、病位、比 重及其兼夹、消长、转化的关系，审此对辨证用药及提高疑 难杂症的疗效至关重要。对寒热错杂的治疗原则，周老提出当根据寒与热的主次及病 位的不同，散寒与清热并用，代表方如半夏泻心汤、左金丸、 栀子干姜汤、连理汤等。周老还常提示，寒热错杂之证热象 每易掩盖寒的一面，故一再告诫临证时应当仔细辨别，以免 独用苦寒而误致伤阳。如脘部疼痛痞胀，虽有口干口苦，胃 脘灼热，舌红苔黄等火热之象，若同时兼见脘腹怕凉，喜进 热饮，或口渴而冷饮不舒，或肠鸣下利等，周老常仿半夏泻 心汤、连附六一汤、栀子附子汤等方意，治以清胃泄热与温 中散寒并施。常选黄连清胃泄热，配干姜温中散寒，以治寒 热交错，肠
11、胃不和之痞满、呕恶、下利；或配附子温阳散寒， 以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；或配桂枝温散解表， 以治胃肠失调或表寒里热之呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、 发热、少汗等。此外，尚有真寒假热和真热假寒的问题，这些证候初看起来 也似寒热错杂，但其假热假寒只是其真寒真热的虚假征象， 在治疗时只须直治其真寒或真热，而不须寒热并举以组方， 或只须稍用寒药或热药以为反佐，其分量极轻，和治疗寒热 错杂证大相径庭，又不可不知。（四）湿热肆虐 湿热是湿与热合邪所形成的不同于湿也不同于热的一种复 合致病因素，既可从外感受，也可由内而生，常以脾胃为中 心，临床涉及面广，可引起诸多病症。朱丹溪尝谓：“湿热为 患，十之
12、八九”。周老认为，随着全球气温的不断上升，天热 下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛；加之生活水平的不断 提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的“藜藿之体” 渐转变成“膏粱之躯”，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、滋 补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热 为病日趋多见，也最为难治。周老在长期临床实践中发现，外来湿热多与急性感染性疾病 有关，如伤寒、肝炎、菌痢等；内生湿热多与体内非感染性 炎症有关，如肾炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎等。通过反 复临床实践，周老还提出湿热是各型病毒性肝炎的始动因素 和发病基础，并贯穿疾病的全过程。湿热往往首犯中焦，困遏脾胃，土壅而致木郁，由脾及肝。临床可
13、见脾湿胃热、肝热脾湿、肝胆湿热、胆热脾湿、肠腑湿热、三焦湿热等多种 证候表现。湿为阴邪，其性粘滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，湿遏热伏，热 蒸湿动，常病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外 可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且湿 胜可损阳伤气，热胜可化燥伤阴，耗阴损阳，可致多脏受损。 由于湿热二邪的阴阳属性不同，故其临床表现也常具有二重 性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突变 急发，呈危重经过。从病位讲既可以在表，又可以在里；病 性既可以似热，而又可以似寒；病势既可
14、以似虚，而又可以 似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延， 呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以周老强调 在急难症中病状多端、疑似难决之际，当对湿热病邪格外注 意。从目前情况来看，即使不是发生在炎热季节的温疫时病，似 乎也与湿热病邪密切相关。如周老曾在广东省中医院与 SARS 病人进行过专门座谈，病人开始多表现为困倦懒动， 周身肌肉酸痛，头昏头痛，昏沉欲寐，身热不扬，微恶寒， 咳呛痰少，或便溏，约 5 天左右体温明显升高，咳重喘憋， 胸痛，舌头厚腻罩黄等，也表现为湿热疫毒上受，郁闭肺卫， 肺失宣畅，不能达邪的病理特点。（五）痰瘀互结 津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者
15、为血，布散于 脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于 脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津凝为 痰，血滞为瘀，各具特有的征象，但因均为津血不归正化的 产物，同源异物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往 互为因果，胶结难解。既可在同一病因作用下，同时影响津血的正常输化导致痰瘀 同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成 瘀；寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。 另一方面，亦可表现为痰瘀互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液 循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输 布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而 成痰。唐容川在血证论明言：
16、“痰亦可化为瘀”，“血积既 久，亦能化为痰水”。故周老认为：痰阻则血难行，血凝则痰 易生；痰停体内，久必化瘀；瘀血内阻，久必生痰。在病变 过程中可以互相因果为患。由于痰瘀相伴为患，在具体治疗时首需分清二者先后及主次 关系，确定化痰与祛瘀的主从，或是痰瘀并治。治痰治瘀虽 然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血；瘀祛则脉道 通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。 若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为 患。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气 血阴阳，变生坏病。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈 之品。其次，还应注意调补五脏，求因从本图治，此即“见痰 休治痰，见血休治血”之理。再其次，当疏利气机，因“气行 则痰行”、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药， 行滞开郁，条达气机，以助化痰祛瘀药发挥效应。最后，当 注意求因定位，辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实， 亦可缘
