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1、一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情 感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）患者信息管理1、患者来源（1）家属提供（2）精神卫生专业机构转介：已经实现信息系统转介者来源2、全面评估（1）全面了解患者基本信息（2）首次随访评估得到的信息3、建立居民健康档案4、填写个人信息补充表（二）随访评估1、危险性评估（1）轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、 骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。（2）肇事是指患者的行为触犯了 我国治安管理处罚法
2、但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重 伤的。（3）肇祸是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。2、精神状况：感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维 障碍、行为紊乱等。3、躯体疾病 主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能 异常等。4、社会功能（1）个人生活料理（2）家务劳动（3）生产劳动及工作（4）学习能力（5）社会 人际交往5、服药情况（1）用药依从性：规律”为按医嘱用药；“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数 量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不
3、需要 用药。（2）药物不良反应（3）治疗效果（4）用药情况（5）用药指导6、实验室检查结果：实验室各项检查结果有无异常，包括在上级医院或其他医院的检查。7、失访处置（三）分类干预（1）病情不稳定患者 对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2 周内了解其治疗情况。对于 未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。（2）病情基本稳定患者 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取 在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋 于稳定者，可维持目前
4、治疗方案，3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指 导，1 个月时随访。（3）病情稳定患者 继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。（四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电 图。三、服务流程检查有无危 情况发生 6寸患者进彳 险性评估 检查患者的 神症状阳性症状 阴性症状 自知力检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能;况相关实验 检查病情波动或药物疗效不佳在规定剂量 围内调整现 药物剂量 2周时随访继续现 治疗方
5、幌个月 时随访基本稳定症状、 自知 力、社 会功能 至少伴有药物不良反应或躯体症状恶化查找原因对 治疗2周时随访6青精神 专科医 进行技 指导6个月 时随访指导患 者和家属 如何配合 治疗告诉家 属出现何 种异常应 立即复诊 有针对 性的康复 指导填写相 应健康档 案症治疗，建议转内体疾危险性同级或精神症状明 显、自知力缺乏、有 物不良反应或严重躯如有危险体征，须立即转随访转诊情况。四、服务要求（）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况 及时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训 练。
